Hjem >>> Abdominal kirurgi >>>Skade på milt

Skade på milt

Skade på milt

Frekvens milt skade blant andre skader i bukhulen er 20-30%.

De viktigste typer skader, hvor det er skade på legemet, slippes fra en høyde avtotravma, kompresjon av buken såret.

Mekanismen for skade på milten - et slag, såret på VIII-XII ribbeina eller venstre ribben, protivoudar når vei- og jernbaneulykker og faller fra en høyde. Medvirkende faktorer som bidrar til skade på milten er lav mobilitet, lunger og mangel på kroppen styrke tynn og hard kapsel av milten. Men milt til en viss grad beskyttet mot direkte eksponering for traumatiske faktor ribber, som noe reduserer faren for skade. Traumatisk ruptur av milten er lettere å forekomme i patologiske prosesser i den, som vesentlig øker størrelsen av kroppen og øker sprøheten parenchyma (splenomegali av forskjellig opprinnelse). Viss innflytelse på beskaffenheten av skade av milten har graden av blodfylling på tidspunktet for skade. Normalt er tilførselen av milten blodet kan endres. Under fysisk anstrengelse kroppen synker under loven av fordøyelsen er doblet. Hva som teller, er posisjonen av milten på tidspunktet for skade, fylle magen, tarmene, respiratorisk fase.

Isolert, kombinert og multiple skade på milten med en lukket abdominal traume oppstå med samme hyppighet. Når milt skade er ofte forbundet leverskader, tykktarm og mesenterium.

Kombinert og flere skader i milten det er nesten 80% av ofrene. Dødelighet øker naturlig med skadeomfanget. Dette død kan forekomme ikke bare i forbindelse med skade på milten, men også på store skader andre organer og deler av kroppen, og komplikasjoner (støt, blødning, akutt nyresvikt). Imidlertid kan bare en sprukket milt i de første par timer bestemme den kritiske tilstanden til pasienten på grunn av livstruende blødning intracavitary. Riktig diagnose (utvilsomt ekstremt kompleks i nærvær av samtidige skader) i de neste par timene etter skaden, kan betimelig kirurgi forhindre død. Dessverre, på grunn av vanskelighetene med diagnose når kombinert milt skade, mistet vi 12 pasienter døde av blødning fra en skadet milt.

Som det er kjent, sprukket milt kan være én eller flere, den siste er mer vanlig. Her er klassifisering av lukkede skader i milt Som virker for oss den mest komplette.

  1. Bryt parenchyma uten å skade kapselen (milt contusion).
  2. Bryte kapselen uten vesentlig skade på parenchyma.
  3. Ruptur av milten parenchyma og kapselen (en kortvarig brudd).
  4. Bryte parenkym med senere pause kapsuly- (latent) dvuhmomentny gap.
  5. Bryt parenkym og kapsel Selv tamponade - blødning i fri - imaginære (false) dvuhmomentny miltruptur.
  6. False trehmomentny pause fulgte en uavhengig og gratis sen tamponade blødning.

Det mest vanlige er en kortvarig brudd med samtidig skade på kapselen og parenchyma. Dette blødning inn i den frie bukhule umiddelbart etter skade oppstår. Dvuhmomentny miltruptur kan representeres på to måter. I den første versjonen på skadetidspunktet skadede eneste parenchyma av milten, som er dannet subkapsulære eller sentral, i den tykke av parenchymal hematom. Blødninger i den frie bukhule ikke forekommer. I fremtiden plutselig anstrengelse, snu i sengen, hoste, nysing, gå, transport av pasienten øker trykket i milten, er det et brudd av kapselen, og det flyter over i den frie bukhule. Tiden mellom traumer og blødning kan være forskjellig - fra noen timer til flere uker.

I en annen utførelsesform kan dvuhmomentny miltrupturer opptrer samtidig bryte kapselen og parenchyma, når mellomrommet av kapselen er dekket av en blodpropp eller en gland, og skaper en tidsforsinkelse av blødning i den frie bukhule. Dette kan redusere blodtrykk og vaskulære spasmer milt. Senere på anstrengelse, snu pasienten i sengen, hoste, nysing, under loven av avføring, skiftende pasienten blodpropp dekker såret milt, avfall og uventet blødning oppstår. Tilstedeværelsen av adhesjoner med naboorganer i milten kan også være en av betingelsene dvuhmomentnyh sprukket milt.

I 13,2% av pasientene ble det observert dvuhmomentny miltruptur. Det største kjente området for skaden før blødning inn i det frie bukhulen på 18 dager. Det viktigste symptomet er formidabel - blødninger i den frie bukhulen, avhengig av størrelsen og plasseringen av diskontinuiteter milt kan føre til akkumulering av 2 liter eller mer av blod i bukhulen i en kort tid (i 65% av pasienter med blødning observert av oss nådd det kritiske nivå).

Ofte er det er skadet milt i små hull. Når disse symptomene har slettet den karakter og den første undersøkelsen abdominal blødning ikke diagnostisert. Bare et par timer på en samling av en betydelig mengde blod i bukhulen og forverring av pasientens kliniske bildet blir klarere.

Kliniske symptomer på milt skade varierte og avhenger av alvorligheten av skaden, medgått tid etter skaden, tilhørende skader. Dessverre er absolutt pålitelige symptomer på organskade finnes ikke.

I fravær av patognomonisk tegn til skade på milten preoperativ diagnose vanskelige. Ifølge forskere ikke gjelder laparocentesis er preoperativ diagnose bekreftet i 15-30% av pasientene, ifølge våre data, 62% av pasientene (med paracentesis og laparoskopi).

Diagnosen er vanskelig på grunn av mangel på klare symptomer forbundet med sår milten er - ingen peritoneal fenomener så slående i strid med integriteten til en hul organ. Bildet av akutt blodtap og sjokk er ofte de viktigste symptomene karakteristiske, som er godt kjent, og for andre typer skader (lever, store fartøy, og så videre. D.), slik at tap av bevissthet, rask puls, lavt blodtrykk vitner bare om katastrofen i magen.

Kompliserer diagnostikk og samtidig skade på andre organer, som forekommer i mer enn halvparten av tilfellene milten er skadet. Når du åpner skader en viss verdi for diagnostisering av en lokalisert skade (vanligvis på nivå med VII-XII ribbeina på venstre, fra sredneklyuchichnoy til skulderlinjen, ribben).

Hovedformålet klagen i de første timene etter skaden - smerte i venstre ribben (90% av pasientene), i hvert fall i den øvre del av magen, spre seg til andre avdelinger, og ofte (i 45% av pasientene, ifølge våre observasjoner) stråler ut i venstre skulder, venstre skulderblad.

Irritasjon i bukhinnen, bukveggen spenning, sårhet på palpasjon av abdomen viste ofte. Imidlertid er det kjent at smerte og spenning av bukveggen, er vist i forskjellige grader i forskjellige pasienter og i forskjellige perioder etter skade hos samme pasient. Svak eller ingen muskelspenning kan observeres i støt eller kollaps.

Ved utvikling sakte blødning fra en skadet milt muskelspenninger i bukveggen ikke vises umiddelbart etter skaden.

Ved intraperitoneal betydelig blødning kan avsløre sløvhet i skrånende områder i magen, kan nivået av disse varierer med endringen av posisjonen til pasientens kropp (flatulens blunting detektert med vanskelighet).

Når isolert miltskader ofte avslører en uoverensstemmelse mellom en skarp smerte og en liten muskelspenninger fremre bukvegg (symptom Kulenkampfa).

Symptom Kulenkampfa karakteristisk for intra-abdominal blødning, mens ruptur av hule organer er svært sjeldne.

Et viktig trekk ved intra-abdominal blødning er en tvungen posisjon av pasienten med bena trukket opp til magen på venstre side, eller urørlig på ryggen. Når posisjonen til pasientens kropp prøver å ta den tidligere stilling. På grunn av smertene pasienten skåner magen, er bukveggen på fersk gjerning i å puste ikke involvert (irritasjon i bukhinnen, diafrgmy). Enteroparesis utvikles senere, og opptrer, som det er kjent, oppblåsthet, gass forsinkelse og mangel på avføring.

Alle nevnte symptomer sett med blødning i bukhulen (en liter blod) på grunn av den typiske kliniske bildet av akutt blodtap: blek hud og slimhinner, kald klam svette, rask puls, lavt blodtrykk, kortpustethet, raskt progressive svakhet, svimmelhet, kvalme , oppkast, tinnitus. Med ytterligere forverring vises motor eksitasjon, brudd, tap av bevissthet, nedsatt blodtrykk under det kritiske (70 mm Hg. V.), Rask puls (over 120 slag per 1 min).

Prognosen for slike skader er avhengig av alvorlighetsgraden av skade, av arten av sivile tap, verdien av blodtapet. Avgjørende for utfallet av milten skaden er betimelig kirurgiske inngrep og forebygging av postoperative komplikasjoner.

Henhold til alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner som avgjør utfallet (prognose) skade på milt kan klassifiseres som følger.

  1. Alvorlig skade på raskt økende blødning. De oppstår når slusen er ødelagt milt, multiple og kombinerte skader. Pasienter kommer ublodig, lavt blodtrykk og dårlig, hyppige puls, noen ganger i en terminal tilstand. Bare akutt kirurgi i forbindelse med gjenoppliving kan spare pasienten. Denne gruppen er preget av høy dødelighet i de første timene etter skaden.
  2. Skade til moderat alvorlighetsgrad med intraperitoneal blødning mindre intens enn i den første gruppen, men med tydelige tegn på akutt blodtap. Moderate smerter lokalisert i øvre del av magen, forverret av dyp pusting, utstrålende til venstre skulderbånd og venstre skulder. Når det gjelder sistnevnte, er det en viktig funksjon, angi diagnose, kan de dukke opp bare fra avhør en pasient som lider mer fra magesmerter. Disse lesjonene er også karakteristisk blek hud, små hyppige puls, lavt blodtrykk. Magen litt hovne, definert moderat stivhet gjennom bukveggen, eller bare i øverste venstre kvadrant. Symptom Shchetkina - Blumberg klart uttalt blunting hovedsakelig i området av venstre side av kanalen.
  3. Skade på milten for å danne den sentrale eller subkapsulær hematom (dvuhmomentny gap). Den latenstid er valgfritt - subcapsular hematom dannet og vokse relativt raskt. Denne type skade i de tidlige timer ikke-eksisterende tegn på akutt abdomen. Gjennombrudd hematom i fri bukhule kan oppstå når som helst, selv flere dager etter skaden. Skade milten subkapsulær hematom diagnostisert før bruddet er svært sjeldne. Multiple traumer av buken og sjokk, så vel som i andre situasjoner, og dette gjør det vanskelig å identifisere feiltypen milt. En uforklarlig økning i blodmangel etter skade, bestråling av smerter i venstre skulderblad, og - her er en mindre indirekte tegn som gir mistanke subcapsular hematom ruptur av milten eller sentrum.

Endringer i perifert blod når de er skadet milt oppdages umiddelbart, noen ganger i løpet av få timer. I moderat blodtap fra perifert blod sammensetningen varierer litt, blodtap inkludert kompensasjon mekanismer - mobilisering av blod fra depot. I denne forbindelse, en enkelt klinisk blod i de første få timer etter skade bidrar vesentlig i diagnostisering av lesjoner i milten. Mer informativ gjentas blodprøver, men forsinkelsen kirurgi på grunn av denne uberettiget og farlig.

Hvis skadet milt observert leukocytose. Imidlertid, leukocytose og reduksjon i hemoglobin patognomichny skade på milt, vises disse endringene i blodet og i andre typer skader.

Ytterligere diagnostiske metoder er røntgen av brystet og magen, angiografi. Dersom skade på milten røntgenbilde avslørte homogen skygge i venstre subdiaphragmatic del plass vanligvis spukayuschayasya nedover langs venstre side kanal til hofte regionen; Det er en høy stilling og begrenset bevegelighet av den venstre kuppelen av membranen, forskyvningen av magen og den venstre bøyning av tykktarmen nedover og mot høyre; utvidelse av magen og uskarpe omriss av sin store krumning. Imidlertid er de ovenfor skiltene er indirekte og ikke alle identifisert i forbindelse med som anbefaler mer informativ angiografisk metode. Det er imidlertid ikke alltid mulig på grunn av den alvorlige tilstanden til pasienten, mangelen på en spesiell røntgenapparatet (serialographic), samt spesialister med denne metoden. Ikke minst viktig er tid brukt på undersøkelsen. Det er imidlertid hensiktsmessig å gjenkjenne bruken av angiografisk undersøkelse ved central og subkapsulære hematom av milt, så vel som i pasienter med dårlig, slitt symptomatisk. Skade på milten kan bli diagnostisert i de mest nøyaktige, objektive instrumentelle metoder: paracentesis og laparoskopi. I slike tilfeller, når laparocentesis ikke kan få omfattende data og foreslå gap myndighet trengte laparoskopi.

Behandling av en sprukket milt Kun operative. Betimelig tidlig operasjon på bakgrunn av intensivavdelingen - den eneste riktige taktikk, redusere dødelighet, komplikasjoner, og garanterer en god prognose. Blødning er skadet milt alene sjelden stopper. Naturligvis, jo lengre forsinkelsen i kirurgi, desto større blodtap. Lavt blodtrykk kan ikke være en grunn for å utsette operasjonen. Når nøyaktig stille diagnosen subkapsulære hematom av milten kan gjøres forsøk på konservativ behandling, men det krever spesiell overvåkning av medisinsk personell for pasienten og fra pasient - strenge leiet. Preoperativ forberedelse bør ikke bli forlenget. Det er ønskelig å oppnå stabile hemodynamiske parametere, strømme blod og blodprodukter. Hvis bidro ikke de komplekse gjenopplivingstiltak til stabilisering gembdinamicheskih indikatorer gjøre nøddrift, fortsetter en aktiv lungeredning (blodoverføringer og blodprodukter).

Kirurgiske inngrep. Målet med operasjonen for milt skade - rask og pålitelig hemostase. Det antas at den beste sikker og pålitelig måte for å stoppe blødning når noen skade er dens fjerning av milten. I de fleste tilfeller er dette virkelig den eneste måten å redde pasienten. Men i det siste tiåret, dette synet blir diskutert; flere tilhengere finner ideen om sparsom inngrep i enkelt grunne tårer, rive av biter av stangen av milten.

Splenektomi vist i separasjon fra hennes føtter; omfattende knusing og rivende, med unntak av operasjonen legeme i fremtiden; omfattende blødninger gjennom og fillete sår; revner og sprekker, med retning til porten av milten; hematomer masse, noe som utgjør en fare dvuhmomentnogo gap; manglende evne til å sy sårene til milt, ledd og så videre utbrudd. d ..

Ved kirurgiske inngrep er det mest praktisk tilgang verhnesredinny, noe som gir en mulighet for et bredt revisjon av bukhulen, og som kan suppleres med tverrsnitt, hvis det viser seg at milten er skadet og vanskelig å utføre en splenektomi. Med nøyaktig diagnose av isolert miltskade foret snitt holdt parallelt med venstre costal arch (vi brukte det bare i 18 saker med isolert milt skade).

I noen tilfeller, når behovet for å revidere hele bukhulen, noen kirurger foretrekker å omgå verhnesredinny snitt navlen og fortsatte nedover. Øvre tverrgående kutt forbinder den nedre kanten brukte da overbevist om at bare de organer skadet øvre del av magen.

For inspeksjon av bukhulen og identifisere arten av skaden milt trenger en god muskelavslapning av bukveggen, noe som oppnås ved adekvat anestesi.

Av stor betydning er den raske og riktigheten av aspirator ved tørking med mage strømmet blod.

Den primære oppgaven med kirurgen ved åpningen av abdomen med massive blødninger er det stopp, i det minste midlertidig (klipping eller trykke fingre ben milt), så det anbefales å stanse driften til å stabilisere blodtrykket (ikke mindre enn 90 mm Hg. V.), og bare da bør fortsette i manipulering av milten.

Fra verhnesredinnogo vertikalt kutt noen ganger vanskelig å visuelt den bestemmer skade på milten og deretter undersøkt ved palpasjon. For å gjøre dette, høyre hånd holdt over venstre bøyning av tykktarmen, som forsiktig beveger seg ned og til høyre, åpne milten. Man må huske på at under operasjonen etter en midlertidig stopp blødning fra milt eller ileggelse av fingeren som trykker på pinsetten, viser all revisjon av bukhulen.

I nærvær av adhesjoner milt kjertel dele dem, ligering av blodkarene mellom klemmene. Deretter slår forsiktig kroppen anteriorly og til høyre, lagret kontrollere visuelt hemostats korte mage fartøy og bundet dem, tar seg ikke å låse i ligatur magesekken. Etter ligering av de korte mage fartøy av milten blir ganske mobil, kan du se gate av milten og hale i bukspyttkjertelen. Splenic arterie og vene ble ligert separat - to ligaturer. Bind opp som resten av de korte gastriske karene og milten fjernet. Under operasjonen, må du gradvis ligerte fartøy. Komplikasjoner som kan oppstå under og etter operasjonen, relatert til den direkte og indirekte skade halen av bukspyttkjertelen i behandlingen av benene til milten og veggen i magesekken i løpet av ligering av de korte gastriske fartøy.

Komplikasjoner. I tiden rett etter operasjonen kan oppleve følgende komplikasjoner: sekundær blødning assosiert med økt fibrinolyse; peritonitt grunn av feil ved operasjonen (for eksempel skade og nekrose av den gastriske vegg ved ligering av blodkarene i fundus, subdiaphragmatic abscess).

Fra slutten av postoperative komplikasjoner farlig er trombocytose. Blodplatetallet etter splenektomi øker, men vanligvis avtar over tid. For noen pasienter slik reduksjon ikke forekommer, er det en risiko for trombose, krever bruk av antikoagulanter.

Reduksjon i både total og postoperativ mortalitet hos pasienter med lukket traumer av milten bidrar til en mer utstrakt bruk av paracentesis og laparoskopi for å detektere skade på milten.

Visninger: 35 921



Legg inn din kommentarLegg inn din kommentar











* Alle felt må fylles ut!

Søk på sidenSøk på siden



]]>