Hjem >>> Abdominal kirurgi >>>Leverskader. Leverskade

Leverskader. Leverskade

Leverskader. Leverskade

Leverskade Det refererer til de mest alvorlige alvorlighetsgrad, kompleksitet påvisning og behandling av sykdommer. Ifølge våre data, da mageskade er forekomsten av innendørs og utendørs leverskader 20,5%. Bare lukket leverskade funnet i 18,7% av pasientene i den samme gruppe. Isolert leverskader er sjeldne (7,6%), i de fleste tilfeller (77,6%) av leverskade er flere og kombinert (skade på andre abdominale organer, bevegelsesapparatet, skull, etc.).

Det er flere klassifiseringer av skader på leveren, idet det tas hensyn til type av skade, graden av ruptur av leverskader og arten av de ekstra- og intrahepatiske fartøy og kanaler. Det beste fra vårt synspunkt, er klassifiseringen foreslått av forskerne:

I. Stengt leverskade :

1. I henhold til skademekanisme: en direkte hit; slipp; kompresjon mellom to objekter; Veitrafikk skader; tretthetsbrudd Mage; neonatal og syke leveren.

2. Ifølge den type skade: skade på leveren bryte kapselen (chreskapsulyarnye bryter leveren); subkamsulyarnye blåmerker; sentrale brudd, eller hematom i leveren; skade på ekstrahepatiske galleveis og blodårene i leveren.

3. I henhold til graden av skade: overflatesprekker og pauser til en dybde på 2 cm; pausene til halve tykkelsen av kroppen; diskontinuiteter dypere enn halvparten av tykkelsen av legemet og gjennom tårer; TILLEGG razmoz- deler av leveren eller lemlesting i separate fragmenter.

4. Lokalisering: skade på leveren fliker eller segmenter.

5. Personlighet: Skade å beseire de ekstra og intrahepatic fartøy og galleganger.

II. Kommende leverskade (Skadet):

1. Skudd: bullet, granatsplinter, skuddet.

2. Anvendelse av kaldt stål: stab.

III. En kombinasjon av trauma skader på leveren.

Stengt leverskade. Årsaker til skader er forskjellige: drop, komprimering, direkte slag i magen.

Type leverskade er avhengig av skademekanisme. Rask og harde støt (slå) i et begrenset område i leveren som forårsaker skade på et ildsted knusing og sprekker. Sterk innvirkning på et stort område av leveren (kompresjon når ras buffere av vogner osv. D.) fører til omfattende knusing myndighet.

Stengt leverskader ofte (58,5%) kombinert med skader på ribbeina, vanligvis V- VIII høyre, og pasientens tilstand forverres, spesielt i tilfelle skade av brysthulen (43,2%).

Meste skadet høyre flik av leveren (56,2%), sjelden igjen (16,3%), porten av leveren (10,9%), net (6,8%).

For en lukket skade leveren parenchyma med karakteristiske pauser skade kapselen (enkelt- og flere sprekker, knusing av enkelte deler av parenkym, samtidig skade på leveren, galleblæren og gallegangene utenfor). Sjeldnere er det et brudd i leveren vev med bevart kapsel (subcapsular hematomdannelse).

Sprekker, frakturer, blødninger som fører til dannelsen av fokal nekrose av leveren parenchyma.

I litteraturen er det rapportert om "eksplosiv leverskade" traumatisk hemobilia. " Begge disse komplikasjoner er et resultat av akkumulering av blod i det indre av leverparenkym og vanligvis true pasientens liv (dødelighet 32 ​​til 50%).

Det kliniske bildet av lukket leverskade bestemmes av arten av den skade på leveren og andre organer skader.

Hvis skader på leveren hyppigst observerte symptomer på indre blødninger. Det er mest uttalt med massivt blodtap, som er avhengig av arten og plasseringen av diskontinuitet legeme.

Når kombinert leverskade, og bildet av et hult organ for indre blødninger og bukhinnebetennelse. Samtidig fremheve noen patognomonisk symptomer kan ikke, spesielt hos pasienter med alvorlig samtidig skade.

Når den er lukket isolerte leverskade er to kliniske varianter - en relativt enkel og mer vanskelig.

Når subcapsular hematom og mindre skader i strid med integriteten av kapselen pasienten fortsatt relativt tilfredsstillende. Med betydelig eller flere knusing og avløsning av fragmenter av leveren og indre blødninger traumatisk sjokk føre til en alvorlig tilstand av pasienten, spesielt kombinert leverskader.

Den første og typisk symptom på leverskade - Smerte, fra knapt merkbar for den skarpe, i høyre ribben eller i stedet for skade. Det er enighet om at det er dramatisk forbedret når flere traumer og flere organ skader i bukhulen. Når den isolerte leverskade er sjelden tvungen stilling (sittende), med en endring som smerte forsterker.

Den store vanskeligheten ved diagnose oppstår når betydelig intraperitoneal blødning og sjokk II - III grad når symptomene fraværende eller glattet. Nøye undersøkelse av pasienten avslører lokale skader (blåmerker, blødninger, henholdsvis, av fremspringet av leveren, ribbe frakturer) og bidrar til å klargjøre diagnosen.

Frekvensen og innhold på den lukkede isolerte leverskade pulsen variere betydelig, noe som kan resultere i en feilaktig vurdering av tilstanden til offeret. Viktig dynamisk observasjon av pulsfrekvens og innhold, så vel som en fullstendig vurdering av andre indikatorer; særlig til blodtrykket.

Blodtrykket er vanligvis i de første minuttene etter skaden øker med økt blødning - faller. Forskere mener at fall i blodtrykket oppstår etter tapet av 800-1500 ml blod.

Når vises direkte etter skaden avdekket følgende: mage i, involvert i handlingen med å puste er begrenset (senere tiltredelse enteroparesis magen skjer, hevelse), smerter ved palpasjon og stress, spesielt i øvre høyre kvadrant. Når blødningen er oppdaget Kulenkampfa symptom (smerter i mykt eller litt anstrengt bukveggen). Symptom Shchetkina - Blumberg karakteristisk for senere periode, i de tidlige timene det oppdages bare 30% av pasientene. Sløvhet i skrånende områder av magen vises også i de første timene etter skaden skyldes opphopning av blod.

Mindre bevegelse bestemmes av fenomenet av væske i bukhulen. Forskere tror at oppbyggingen av dens manifestasjoner må være minst 1 liter blod. På grunn av den alvorlige tilstanden til pasienten for å identifisere denne symptomet er imidlertid ikke alltid mulig.

Brudd i nedre ribbeina på høyre med en skarp smerte i øvre høyre kvadrant, og alvorlig muskel beskyttelse kan simulere leverskader.

Spesielle hensyn skal være skader på leveren med dannelse av subkapsulær hematom eller intrahepatisk og påfølgende ruptur av kapselen og blødning i bukhulen. Det dvuhmomentnye eller bifasisk, lever pauser, heretter kalt utenlandsk litteratur treg.

Subkapsulær hematom er sjelden. De er dannet ved løsgjøring av kapselen (blødning fra små blodårer), vanligvis på diafragma overflaten av leveren.

Ved første pasientene opptatt bare smerter i skade, er staten tilfredsstillende, ingen symptomer. Smerter i 2-3 dager kan avta, men på grunn av hematom leveren er forstørret, snakker om hypokondri. Denne perioden er preget av lavgradig feber, leukocytose, noen ganger mild gulsott. Med fortsatt blødning subcapsular, det er den minste fysiske anstrengelse en ruptur av kapselen og drenering av hematom i bukhulen. Det er tegn på intraabdominal blødning. Diagnose hematom er vanskelig, siden formasjonen og brudd det kan ta flere dager.

Naturligvis, gapet er det en absolutt indikasjon for kirurgi. Beskrevet isolerte tilfeller av subkapsulære brudd.

Diagnose av leverskade er kjent vanskeligheter, spesielt kombinert skader (traumatisk hjerne, ryggrad, bryst, bekken, armer og ben). Antallet diagnostiske feil er 20 -25%. Med bruk av paracentesis, laparoskopi og andre metoder for eksamens feil oppstår mye sjeldnere.

Diagnostisering av leverskade forbedres med bruk av scanning angiografi og leveren, spesielt i de sentrale informative hematomer.

Eksperimentelle og kliniske studier har vist at akutt prosessen eller fokale leverlesjoner, flyter med blodsirkulasjon, er det en kraftig økning i aktiviteten til fruktose-1-fosfataldolazy og serumtransaminaser, som avhenger, ifølge forfatterne, noen celler fra skade og sirkulasjonsforstyrrelser i andre . Også observert en økning i aktiviteten av ornitin karbomoiltransferazy innen 15 minutter etter skade. Det bør understrekes at den økte aktiviteten av disse enzymer i serum observeres ikke bare på store, men med mindre leverskade når de hemodynamiske parametre, antall erytrocytter og hemoglobin forblir nesten uforandret.

I de senere år, i vanskelige tilfeller, diagnostisering av leverskade (en liten åpning med en langsom utvikling blodtap eller alvorlig kombinert traume, sjokk) begynte å kunne anvende diagnostisk punktering av abdomen etterfulgt av "spaserstokker" vinylklorid kateter. Denne metoden tillot å redusere antall diagnostiske feil i 6 ganger. Nøyaktig diagnose kan etableres 98% av pasientene.

Når den er lukket leverskade paracentesis nål brukes, er noe spesielt indisert for pasienter med alvorlig samtidig skade som er bevisstløs. Metode paracentesis ved brudd leveren kan oppdage blod i bukhulen. Punktat endelige blandingen, som snarest undersøkes (hemoglobin, erytrocyttall, bilirubin, blodpropp), kan du stille riktig diagnose i 85-90% av tilfellene.

Imidlertid er den mest informative og objektiv metode for å diagnostisere lever dvuhmomentnyh pauser eller subcapsular hematom en laparoskopi.

Skuddsår forårsake alvorlig leverskade, og er ledsaget av en høy dødelighet.

Naturen av leverskade i en viss grad er avhengig av mengden av såret legeme, arten av dets bevegelse fra den vinkel i forhold til overflaten av legemet skalldelen så vel som den funksjonelle tilstanden til leveren.

Den høye hastighet prosjektil ved en bestemt tilstand i leveren, for eksempel når store blodfyllings resulterer i massiv ødeleggelse av vev, og kan derfor være vanskelig å bestemme retningen av en kule eller fragment.

I de første timene etter skaden og feilen selv sprekker er fylt med blod, som koagulerer raskt og danner en løs, rød, lett utvinnbar masse. Såret kanal kan være fragmenter av leveren vev og klær.

De morfologiske trekk ved nekrose av hepatocytter begynner oppdaget 6-8 timer etter skade, og etter 10-12 timer, er marginal nekrose i såret allerede synlige.

Helbredelse av små sår i leveren på grunn av dannelse av arr. Det store hulrom såret er fullstendig etterfylles med granuleringsvev, den bare dekker såret veggen. Ved modningen av granulasjonsvev som dannes tette ringstivhet.

I forbindelse med endringen av rumen dype lag av bindevev og blodkar uttømming av dens videre vekst avtar korning og kan fullstendig stoppe. Det gjenstår en dyp nisje, som trekker nærliggende organer eller hun fyller pigger. Det er også mulig dannelse av cyster traumatisk på grunn av smelting og osumkovaniya nekrotiske massene.

Radert sår i leveren, karakterisert ved dannelsen av såret kanal med myke kanter, er det omkringliggende vevet ikke påvirket, om ikke skades eller egen segmentell fartøy. I skjæringspunktet mellom disse fartøyene dele eller segment fratatt blodtilførsel, gjennomgår nekrose.

I løpet av såret kanalen kan danne et hematom, som gir det typiske komplikasjoner.

Kliniske manifestasjoner av leverskade isolatedbild nær hennes skader og lukket avhengig av innholdet av skaden, volumet av blodtap og varighet fra skadetidspunktet.

Pasienten opplever en skarp smerte på sårstedet, etterfulgt av blekhet, kald klam, rask thready puls, lavt blodtrykk, rask pust milde. Når abdominal palpasjon bestemt sårhet og spenning av bukveggen, positive symptom Shchetkina - Blumberg. Fra såret blodstrømmen slippes, noen ganger blandet med galle. Når lekker blod i bukhulen er notert sløvhet i otlogih- steder magen.

Det kliniske bildet i kombinerte thoracoabdominal skader består av symptomer som er karakteristiske for leverskade og tegn på skader på en eller annen av bryst og mage.

Foreløpige diagnosen leverskade du kan sette på stedet knivstikk. Tilstedeværelsen av en hud sår i projeksjonen av leveren og symptomer på indre blødninger (økende svakhet, sløvhet i skrånende områder av magen) tillater de fleste av de sårede mistenkte skade på leveren. Sårene i magesekkens og mezogastralnoy områder indikerer skade på den nedre overflaten av leveren. Disse sårene er ofte flere, fulgt av skade på fordøyelseskanalen, vanligvis magen. Lokalisering og karakter for leverskade ble satt til laparotomi.

Størrelsen av en hud sår i de fleste ofrene korrespondere med størrelsen på leverskade. Dybde kolotorezanyh healing er annerledes. Når skade av større fartøy i leveren vises store lommer av iskemi, detekterbare av en fargeendring. For å bestemme lokaliseringen av skade på blodkar kan brukes angiografi. Innføring av kontrastmiddel (76% oppløsning verografin) i mage - stuffing, navlevenen eller direkte inn i portvenen med samtidig røntgen viser vaskulaturen åpen portal system, akkumulering av kontrastmidlet er en vaskulær seng eller spre det utover leveren.

Etter innføringen av kontrast i portvenen occluded hepatoduodenal haug med det passerende fartøy. Dette gjør at portalen systemet i leveren kontrast uten seriography.

Den viktigste forskjellen i taktikk av kirurgen i lukkede og åpne skader i leveren er det ikke. I begge tilfeller kan behandlingen bare være operativ, og jo før operasjonen utføres, jo bedre blir resultatet. Drift når leverskade har tre mål: å gi god tilgang til organskade, behandling av leverskade (hemostase), og forebygging av komplikasjoner (peritonitt, forsinket blødning og galle lekkasje). Fortrinnsvis operasjonen i narkose med endotrachale midler gjennomført team på tre kirurger.

Leverskade er ofte komplisert av traumatisk sjokk, der det er svekkelse av funksjonen av en rekke vitale organer. Sentralnervesystemet, sirkulasjons, respiratoriske, endokrine og andre Derfor er den første oppgave for kirurgen og gjenoppliving restaurering av den forstyrrede funksjonene til disse systemene.

Først av alt må vi snarest gjenopprette den sentrale sirkulasjonen - gjøre opp for den tapte blodvolum (fjern oligemiyu og forbedre blod oksygen). I sjokk og fortsatte å blø gjenopplivning kirurgen er i umiddelbar hemostase, noe som oppnås ved kirurgi.

Før operasjonen er det nødvendig å gjøre minst to kanylering av årer, en av dem - subclavia - punktering, den andre - den overlegne vena cava - innføring i det en PVC kateter. Gjennom disse kannulerte årer bære infusjonstransfusjon terapi.

I fravær av effekten av kontinuerlig gjenoppliving initiert intravenøst, bør det gå til den intraarteriell teknikk.

I tilfelle av alvorlig sjokk må bruke en av de sammenkoblede perifer arterie - radial eller posterior tibial. Arterien er utsatt for og ta tapet. Blæren er kateteriseres for å måle time diurese (vanligvis 1 time avsatt 40-50 ml urin).

Rask tilgang. Når leverskade Det fikk mange kirurgiske tilnærminger, men bare noen av dem er mye brukt. Valg av aksess avhenger av plasseringen og graden av leverskade kirurgi, er det vanskelig å identifisere før operasjonen, så i form av akutt kirurgi er ofte nødvendig å operere en pasient med en presumptive diagnose. I disse tilfellene er det best å starte operasjonen med verhnesredinnoy laparotomi. Etter revisjon av bukhulen, sette lokalisering av leverskader og bestemme mengden av operasjonen, om nødvendig, kan median tilgang strekker seg opp sternal snitt (Nizhnesredinnaya sternomediastinotomiya) eller til høyre, snu den til et lappeteppe snitt langs Rio Branco.

Hvis, før operasjonen, er overbevist om at leveren er skadet kirurgen, er det bedre å bruke spesielle seksjoner for enkel tilgang til leveren.

Når massiv forelsket i høyre flik av leveren og overdreven blødning når det trengs radikal kirurgi (hemihepatectomy) bør brukes torakofrenolaparotomii.

Disse er tilgjengelige etter en foreløpig revisjon av bukhulen av en liten midtlinjen abdominalsnitt, så dette snittet, hvis det er nødvendig, overført til torakofrenolaparotomiyu (eller skriv Rayfershayda Quinn).

Vanligvis aksesserer disse snittet begynner syvende-åttende interkostalrom på høyre side av den fremre eller bakre aksillærlinje holde nede på skrå mot midtlinjen av buken. I denne serien dissekere interkostalrom muskler, costal buen, bukveggen og membran.

Metoder for behandling av sår i leveren. Pasienter med leverskade bør opereres umiddelbart. Resultatet av operasjonen er avhengig av typen av leverskade og graden av blodtap, og tiden som har gått siden den skade før operasjonen. Observert når skaden er alltid traumatisk sjokk skjer på bakgrunn av blødning, noe som forverrer alvorlighetsgraden av sjokk. Ofte traumer av leverskade kombinert med hule legemer, er det en risiko for infeksjon.

Foreløpig fleste kirurger holder seg til de aktive kirurgiske taktikk. Operasjonen startet på behandling for fjerning av pasienten fra en tilstand av sjokk, uten å vente på en fullstendig hemodynamisk stabilisering. Ifølge VS Shapkina ", alvorlighetsgraden av pasienten, og til og med terminal tilstand, uansett hva de skyldtes - sjokk, blødning, flere skader, har heller ikke til å avholde seg fra å interferere med kirurgen."

Skade på leveren, ved første øyekast virke ubetydelig, må undersøkes nøye, ved hjelp av angiografi og cholangiography. Først etter denne studien kan bedømmes på alvorlighetsgraden av skaden og arten av skaden intraorgan skip og rør.

Kirurger i leveren bør vite intraorgan arkitektur av rørformede strukturer.

Naturen av operasjonen av leveren avhenger av typen av skade. Når du knivstikk med myke kanter, om ikke de store blodårer og skadet galle kanaler aksjer og segmenter, noen ganger tillatt dette såret sy leverreseksjon uten sine kanter. Skuddsår og knuse på den lukkede traumer av leveren inneholder fragmenter av devitalized vev og fremmedlegemer. Disse sårene uten kirurgisk behandling ofte danne puss og helbrede ved sekundær intensjon, forårsaker forekomst av ulike komplikasjoner (abscess dannelse, peritonitt, anaerob infeksjon, forsinket blødning). I denne forbindelse, forskerne anbefalte at etter en grundig undersøkelse av leverskade fjerne skarp skje Volkmann fremmedlegemer, blodpropp og fragmenter av ikke-levedyktig vev.

Metoder for kirurgisk behandling av leverskade Det begynte å bli bedre i etterkrigsårene, når muligheten til å utforske de kontraster blodkar og kanaler.

Etter intra angiografiske studier eller holangiograficheskogo med en fuktig kompress leverskade renset fra levret blod, fremmedlegemer og avviser nettsteder. Knus sårkantene nøye dissekert med en skalpell, fritthengende stykker stoff kuttet med saks. Etter nærmere undersøkelse av såret nakne finger blødende blodkar, og deretter bind dem. Såret ble sydd med catgut lever store rundpinne forsamlinger og imponerende U-formede sømmer. Samtidig injeksjon og nålen vykoli produsere avvike 1,5-2 cm fra kantene av såret, og nådde bunnen, for ikke å la blindlommer. Under binde sting må sårkantene å trekke sammen. Sømmer nøye strammet til matchende kantene av såret, tar seg ikke å skjære gjennom vevet i leveren.

Overfladiske sår leveren ikke føre til store problemer i behandling og godt suturerte nodal katgutsuturer eller bare gjemme seg bak og plugge kjertel på benet. For å forhindre utbrudd av sting leveren under dem vedlegge en strand av omentum på leggen eller isolerte deler av kjertelen, mindre biter av muskel, parietal peritoneum, fascia, nøster katgut eller syntetisk stoff (nylon, skumgummi). Noen forfattere anbefaler ikke bruk av syntetiske stoffer, som er et fremmedlegeme, som ofte fører til infeksjonskomplikasjoner.

Hvis det er umulig å ta i leverskade på grunn av alvorlig tilstanden til pasienten må DAB såret omentum klaff på beinet med ileggelse av katgutsuturer over kjertel. Den samme metoden brukes til å stoppe blødning fra parenkymatøs leverskade.

Med dype kutt sår og pauser leveren hvis store fartøy fliker og segmenter ikke er skadet, er det mulig å sy såret i leveren enn i dybden, men det er under bunnen av såret sutur bør ta et gummirør med sideåpninger. Rør gjennom et sår eller counteropening ført ut og festet til huden. Røret i de første 2-5 dagene er avsatt fra 50 til 150 ml blodig væske med galle. Drenering fjernet på 4-5th dag.

Hvis du oppdager blødning under operasjonen for leverskade er det nødvendig å midlertidig stramme dab gasbind, kirurgiske tilnærming for å forbedre forholdene, og i fravær av skade hule organer for å samle blod fra bukhulen for reinfusjon. Reinfusjon råvarer i de første timene etter skaden.

Kontrareinfusjon er signifikant hemolyse (definert ved sentrifugering), og skader på de hule organene operasjonen senere tidspunkt.

Blod oppsamles i en steril beholder, filtrert gjennom åtte lag osteklede, tilsatt til 1 liter av 5000 IE heparin, hvoretter pasienten blir overført. Det er mulig å transfuse blod izlivshuyusya inn i bukhulen og leverskade i åpen tilstand, hvis det oppsamlede blodet til å legge antibiotika.

Hvis en sterk blødning kan brukes midlertidig (5-10 min) av leveren fra sirkulasjonen klem hepatoduodenal ligament passerer den vanlige leverpulsåren og portvenen. For dette II fingeren på venstre hånd føres inn i kjertelen åpningen og presset fingeren til jeg ligger over gjengen. Med samme formål kan også anvendes vaskulær klemme Bleloka og mild intestinal massen seg kjevene gummi slanger. Denne teknikken reduserer driftstiden og redusere blodtap.

Ofte ofre for skuddsår og lukket abdominal traumer observert omfattende skader på leveren: parenchyma med flere brudd dype sprekker, delvis separasjon av sine individuelle stykker og knuse. I slike tilfeller gjør mer omfattende kirurgi - reseksjon av leveren, fjerne alle ikke-levedyktig vev av organet.

Liver reseksjon og behandlingen starte med de dypere lag av såret. Fartøy og gallegangene som passerer i det skadede området og koblet til kroppen i form av en bro er isolert ved like (fingre, spesielle verktøy), bandasjering og krysse dem.

Etter reseksjon av lever og nøye kontroll blødende sår overflaten havn kjertel på leggen og denne siden er levert tube drenering av såret og innføringen av antibiotika. Den distale ende av røret fjernes via et ytterligere snitt i den øvre kvadrant av fremre aksillærlinje, avhengig av hvor mye av leveren er blitt skadet. For å illustrere den forehistorien.

Inntil nylig, om nødvendig, fjerning av ikke-levedyktige deler av leverskade hvis det ble brukt atypisk reseksjon. For tiden, på grunn av den hurtige utvikling av behandlinger for sykdommer i leveren basert på segmentstruktur kirurger foretrekker å utføre typiske (anatomiske) reseksjon av legemet når det er skadet.

Indikasjoner for leverreseksjon trauma er: 1) revet-contused sår og sprekker med et stort område av leverskade; 2) Den skadde leverskade egenkapital og segment fartøy, som fører til nekrose av de aktuelle delene. I disse tilfellene, fjerning av ikke-levedyktige deler av leveren hindrer utvikling av nyresvikt som oppstår som en følge av nekrose og autolyse skadede områder av organet.

I noen tilfeller, gepatopeksiyu leverskaden gjelder. Essensen i denne prosedyren er at når det skaper et lukket rom subdiaphragmatic. Indikasjoner for det er de tilfeller hvor skade eller; ligger på magen brudd nizhnedorsalnoy eller overflaten av leveren og det er ingen skader på de store blodårene intraorgan.

Også tilbringe gepatopeksiyu av skade på høyre leverlapp. Drift gunstig med andre teknikker og laget av laparotomi. Teknikken intervensjon reduseres til det faktum at gapet i såret eller dorsal del av den nedre overflaten av leveren dekslet bukhinnen som suturert til den bakre kanten på den nedre overflaten av leveren, slik som for å lukke og isolere såroverflaten fra resten av bukhulen. Etter operasjonen, et stykke av kronen mellom ligament og den dorsale kant av bunnflaten av leveren dannet en lukket spaltelignende hulrom. Kantene av såret eller brudd av leveren kommer sammen så mye som mulig forut for en kamp. På såret i det isolerte hulrom innført et dreneringsrør for å drenere såret utladning og lokal antibiotisk - terapi. Røret er ført ut gjennom en side punktering av bukveggen. Denne metoden for operasjonen i motsetning gepatopeksii på Hiari - Alferov - Nikolaev kalt nizhnezadnenizhney gepatopeksiey. Lav-traumatisk kirurgi, tar noen få minutter, og er driften av valg i en alvorlig tilstanden til pasienten.

Når de sentrale hematomer kan utvikle lever hematobilia.

Forebygging av traumatisk hemobilia er korrekt suturering bryte leveren (hele dybden) i den primære kirurgiske inngrep. Når hemobilia allerede utviklet for sin behandling ved hjelp av ulike kirurgi: suturering sår eller formet som et resultat av autolyse hulrom lever vaskulær ligation; tamponade og drenering av leveren; ligering av den felles leverpulsåren og dets grener; dekompresjon av galleveier; reseksjon av flik eller et segment av leveren; en kombinasjon av flere typer transaksjoner, for eksempel sy sår lever eller tamponade hulrom med drenering av galleveier, tamponade, dreneringskanaler og felles leverpulsåren ligation og andre.

Ofte i alvorlig leverskade utvikle kramper i sphincter av Oddi (hepatocellulær, bukspyttkjertelen lukke ampuller) og galle hypertensjon syndrom, som fører til fremveksten av cholangitis, galle lekkasje inn i bukhulen, nyre- og leversvikt. I slike tilfeller blir det nødvendig å dekomprimere gallekanalen, som kan bære cholecystostomy, holedohostomiey og transhepatisk drenering av den felles gallegang. Reduksjon av trykket i kanalene forbedrer den funksjonelle tilstanden til leveren, det forhindrer utviklingen av alvorlige komplikasjoner og reduserer postoperativ dødelighet.

Den postoperative perioden. Den første oppgaven i den postoperative perioden er å eliminere oligemii, fyller blodet fluid. Dette målet møter administrere tilstrekkelig kolloid substitutter eller elektrolyttløsninger.

For raskere refusjon mengden blod tapt brukes som de kolloidale løsninger av protein opprinnelse (albumin, protein, etc ..) Og ikke-protein (polyglukin, reopoligljukin, zhelatinol). Av de ikke-proteinholdige oppløsninger (dekstraner) polyglukin er den beste medium, 50% på grunn av dens relativt høye relative molekylmasse holdes i blodet i 12 timer og helt forlater kroppen bare etter 3 dager.

Poliglyukin senker blod viskositet, forbedre mikrosirkulasjonen, har liten effekt på blodpropp i forhold eksisterende antikoagulasjon i sjokk, kan du helle jet i store mengder.

Reopoliglyukin, har nesten alle de kvaliteter polyglucin har noen særtrekk. Det er raskt fjernet fra kroppen (5-6 timer), har det hypocoagulation egenskaper som er en kontraindikasjon for sin introduksjon på neostanovlennom blødning.

Zhelatinol øker aggregering av blodceller, fremmer frigjøring av histamin derfor å bruke denne medisinen for sjokk bør være forsiktige.

Fra kolloidale proteinpreparater utbredt albumin og protein. Albumin på grunn av sine egenskaper beholdes i kroppen, forbedrer blod reologi, i forhold til å gi den beste protein terapeutisk effekt. Transfusjon av protein er ofte ledsaget av termisk reaksjon.

I alvorlige sjokk og oligemii albumin administreres i en mengde opp til 1 til 2,5 liter, og protein - 2,5 liter.

Elektrolytt løsninger (isoton natriumkloridoppløsning, Ringer - Locke, Hartmann laktasol) forbedrer hemodynamics og urinproduksjon. Disse løsningene er sikkert for pasienten, de kan administreres på enhver måte i store mengder.

Med innføringen av elektrolyttoppløsninger i store mengder, noen av dem (laktasol) være god energiledd reduserer metabolsk acidose.

Transfusjoner av helt blod med traumatisk sjokk og blodtap er hensiktsmessig, men det kan være noen komplikasjoner forbundet med endringer i kvaliteten av blod. Som et resultat av lagring av konservert blod i den synker pH, øker betydelig konsentrasjonen av kalium, dannet en del av hemolyse. Ifølge forskere, blod røde blodlegemer etter tre dagers lagring kan bare gi halvparten absorberes i lunge vev av oksygen.

Massive blodoverføring er toksisk på grunn av sitt innhold av natrium-citrat. Donert blod øker viskositeten av blodet til mottakeren, og øker sin aggregering egenskaper.

Transfusjon av store mengder kaldt blod fører noen ganger til kaldt og kardiovaskulære sjokk som et resultat av ujevn kjøling i hjertet (høyre halvdel av det avkjøles mer enn den venstre) kan føre til ventrikkelflimmer og hjertestans.

Ofte (5%) ble observert etter transfusjon hepatitt B som følge av den australske antigen.

Når du tar ut pasienten fra alvorlig sjokk behandling bør begynne med infusjon av små doser (200-250 ml) av kolloidale løsninger som bidrar til rask eliminering oligemii, deretter gå videre til innføring av elektrolyttløsninger (for eksempel Ringer-Lock), forbedrer de reologiske egenskapene til blod. Donert blod må angis i henhold til graden av sjokk. Når I administreres grad 27% av det totale volum av infusjonsterapi, II - 36%, med III, ikke mer enn 42%.

Når ikke-detekterbar blodtrykk infusjonsmedium er nødvendig å innføre stråle med en hastighet på 300-500 ml per time. Etter normalisering av blodtrykk og puls 100 slag per minutt kan gis en dråpe væske.

For en raskere heve nivået av hemoglobin er ikke tilrådelig å transfuse fullblods donasjoner og tilhørende komponenter: pakkede røde blodceller eller røde blodlegemer er vasket spesielt utvalgte. For å eliminere smerte faktorer og uheldige effekter på psyken til pasienten er foreskrevet smertestillende, agenter intravenøst ​​(1 ml og 1 ml promedola atropin) eller intramuskulært (analginum kombinert med antihistaminer).

Droperidol gis bare når blodtrykket steg til 80-90 mm Hg. Art. og beholdes stabilt i disse tallene.

I alvorlige sjokk noen forskere anbefaler bruk neyroleptanalgezii ved å innføre små doser av droperidol (2,5-5 mg) og lave doser av fentanyl (0,05-0,1 mg) i kombinasjon med dinitrogenoksid. For å slå av tankene brukes i små doser Talamonal (2,5-10 mg).

Ved alvorlig sjokk kan oppstå respirasjonssvikt ofte på grunn av blokkering av de øvre luftveiene slim eller oppkast. Terapeutiske tiltak i dette tilfellet bør begynne med utgivelsen av øvre luftveier av slim og oppkast. For dette formålet, innholdet evakuert luftrøret ved å innføre i denne en av gummi kateter festet til en vakuumsuge. Noen ganger tynning sekreter i lumen av luftrøret gjennom kateteret innføres i 10-15 ml isoton natriumkloridoppløsning med Trasylol og antibiotika.

I skarp respirasjonsdepresjon og kortpustethet opp til 40 pust i 1 minutt eller mer, redusere konsentrasjonen av oxyhemoglobin til 70-80%, respiratorisk eller metabolsk acidose er en intubasjonsforhold og mekanisk ventilasjon.

Behandling for endokrine lidelser i sjokk utføres ved å innføre store doser hydrokortison (1000- 1500 mg) som kortikoid sekresjon, spesielt når alvorlig sjokk tendens til å avta.

Med den progressive reduksjon i blodtrykket, og det er ingen virkning på ledningsevnen til intensiv behandling til tross for etterfylling blødning, er noradrenalin administrert i doser i området fra 2 til 10 mg, fremstilt isotonisk natriumkloridoppløsning eller i 5% glukoseoppløsning. Noradrenalin fremmer retur av blod avsatt i blodet (økt CBV). For små lesjoner i leveren, med en glatt postoperativ periode neste dag etter operasjonen pasienten får lov til å drikke (borzhom, te med sitron), og fra andre dagen, kan du lage supper, grøt, pudding.

Komplikasjoner, dødelighet. Postoperative komplikasjoner av leverskader er ganske vanlig (25-40% av tilfellene, ifølge forskerne vi har observert i den postoperative perioden etter komplikasjoner:. Blødning (3%), nyresvikt (2,6%), lungebetennelse (17.9 %), peritonitt (3,4%), pleuritt (1,5%).

Med hensyn til komplikasjoner slik som postoperativ blødning, kan det være på grunn av mangelfull operasjon umiddelbart etter skaden, gemoboliey, vitaminmangel. K brudd protrombinoobrazovatelnoy leverfunksjon.

Forebygging av disse komplikasjonene bør utføres både under operasjonen (reseksjon av ikke-levedyktig vev og nitid hemostase, dekompresjon av galleveier etter alvorlig skade) og postoperativ (vitamin terapi, blodoverføring, innføring av aminokapronsyre, trasylol).

Fra de første dagene etter operasjonen bør du ta forholdsregler for forebygging av nyresvikt.

Tilstrekkelig drift, raskt stoppe blødning og hindrer etterfylling av blodtap i varierende grad av nekrose og levervev autolyse. Et viktig tiltak i forebygging av nyresvikt er en dekompresjon av galleveier etter alvorlige operasjoner på leveren.

Behandling av leversvikt anbefales det å starte med utvinning av funksjon av hepatocytter og forbedre leverens blodgjennomstrømning. Den mest effektive metode er administrering av legemidler (insulin, glukose, antibiotika, etc.), direkte inn i blodkarene i leveren, portal.

Innføring i portvenen av narkotika gjør at plast for å fylle energiunderskuddet smittet hepatocytter og beskytte dem fra progressiv degenerasjon. Den terapeutiske effekten av medikamentene administreres intraportal hovedsakelig knyttet til aktivering av metabolske prosesser i leveren seg selv, særlig stabilisering av nukleinsyre og proteinsyntese i hepatocytter.

Det bør bemerkes at akkumuleres i blodet når leversvikt metabolske produkter ikke kan fjernes bare ved innføring inn i portalen system av de ovennevnte narkotika. I slike tilfeller er ytterligere absorpsjon av ammoniakk fra blodstrømmen, bilirubin og giftige stoffer som brukes peritonealdialyse og ekstrakorporeal hemosorption. Til tross for betydelige fremskritt innen kirurgi oppnådd i de siste tiårene, er dødeligheten av leverskade fortsatt høy, spesielt i lukkede traumer. De viktigste årsakene til dødsfall av ofrene i den første dagen av sjokk og blodtap er. I neste dag dødsfall er forårsaket av nyresvikt, og purulent komplikasjoner.

Postoperativ dødelighet i leverskade avhenger av varigheten av operasjonen, omfattende skader og øker spesielt ved leverskade i forbindelse med andre organer. Dødeligheten er høyere jo større blodtap, lavere blodtrykk, puls og mer.

Visninger: 36 482



Legg inn din kommentarLegg inn din kommentar











* Alle felt må fylles ut!

Søk på sidenSøk på siden



]]>