Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Лечебная тактика и выбор метода лечения перитонита

Лечебная тактика и выбор метода лечения перитонита

Лечебная тактика и выбор метода лечения перитонита

Наличие проявлений перитонита является абсолютным показанием к оперативному вмешательству, которое должно выполняться в ургентном порядке. Предоперационная подготовка проводится только больным с нестабильной гемодинамикой и направлена на коррекцию сердечно-сосудистых, метаболических нарушений, жизненно важных функций организма, что позволит выполнить у таких больных оперативное вмешательство.

Задача оперативного вмешательства:

1. Ликвидация причин перитонита.

2. Эффективная санация брюшной полости.

3. Обеспечение возможностей эвакуации в послеоперационный период перитонеального экссудата, содержимого кишечника.

Доступ - срединная лапаротомия.

Из брюшной полости удаляют экссудат, устанавливают причину перитонита.

Объем операции по ликвидации причины перитонита должен быть минимальным. Если причиной его был острый аппендицит, выполняют аппендэктомию; если острый холецистит - холецистэктомию; если странгуляционная кишечная непроходимость - резекцию кишки.

В связи с высокой опасностью развития несостоятельности кишечных швов, анастомозы в условиях перитонита, как правило, не накладывают, а выводится стома.

Швы, наложенные в условиях перитонита, требуют дополнительного закрепления и защиты от пагубного воздействия перитонеального экссудата. Для этого линию швов покрывают прядью большого сальника на ножке (если сальник не вовлечен в воспалительный процесс) или защищают их трансплантатом с авто- или гетероткани, который фиксируют над линией швов.

Санация брюшной полости при распространенных формах перитонита проводится путем промывки ее растворами антисептиков и последующего осушения. Выбор раствора антисептика зависит от характера экссудата, выделенной микрофлоры. Предпочтение следует отдавать антисептикам с широким спектром антибактериального действия и поверхностно активным веществам (декаметоксин).

Полной абактериальности брюшной полости при распространенных формах перитонита достичь, как правило, не удается. Однако 3-4-разовое ее промывание растворами антисептиков с экспозицией по 10-15 мин уменьшает бактериальную загрязненность более чем на 75%.

После санации брюшной полости выполняют интубацию тонкой кишки интестинальным зондом с целью декомпрессии проксимальных отделов пищеварительного тракта, удалению токсических веществ из просвета кишечника, а также для проведения послеоперационного энтерального питания. Перед интубацией осуществляют новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки.

Конечный этап операции зависит от формы перитонита, его распространения, степени тяжести.

Для эвакуации экссудата, образующегося после операции, показано дренирование брюшной полости. Дренажи или выпускники размещают в наиболее отворотных участках пораженной брюшной полости и выводят через контрапертуры на переднюю брюшную стенку. Количество дренажей и их размещение зависят от локализации процесса, его распространенности. Дренажи используют также для проведения перитонеального диализа.

При III-Б степени тяжести течения разлитого перитонита показано использование запрограммированной лапараперции - повторного вскрытия и санации брюшной полости. Для этого при первой операции рану брюшной стенки закрывают отдельными сквозными швами, нити которых завязывают на "бантики", или вшивают "молнию", чтобы брюшную полость можно было раскрыть с минимальной травматизацией.

Через 24-48 часов повторно вскрывают брюшную полость, проводят ее санацию. После ликвидации гнойного процесса, когда необходимость в повторной очистке брюшной полости отпадает, операционную рану послойно зашивают.

Запрограммированную лапараперцию можно использовать как диагностическое средство для наблюдения за жизнеспособностью органов, тканей, кишечных швов и др..

Послеоперационное лечение должно проводиться с учетом всех звеньев патогенеза перитонита и зависит от степени тяжести его течения.

Комплекс послеоперационного лечения перитонита включает:

а) антибактериальную терапию: антибиотики, сульфаниламиды (препараты лучше вводить внутривенно и эндолимфатически -  как в париетальные лимфатические сосуды путем катетеризации лимфатических сосудов нижней конечности, так и в висцеральное звено лимфатической системы путем интраоперационной катетеризации висцеральных лимфатических узлов;

б) противовоспалительные, антигистаминные препараты, которые укрепляют сосудистую стенку, улучшают реологические свойства крови;

в) иммунокоррекция;

г) коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, белкового, жирового, углеводного обмена;

д) дезинтоксикационную терапию: объем ее зависит от степени тяжести течения перитонита:

- При I степени проявления эндотоксикоза не выражено и не требует специальных методов коррекции;

- При II степени для ликвидации проявлений эндотоксикоза достаточно проведения интракорпоральных методов детоксикации - введения жидкостей, диуретиков;

- При III-A степени проявления эндотоксикоза могут быть ликвидированы только путем использования экстракорпоральных методов детоксикации: гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза;

- При III-Б-IV степенях количество токсинов, образующихся и всасывающихся, превышает не только детоксикационные возможности организма, но и потенциальные возможности экстракорпоральных методов детоксикации. В этой связи возникает необходимость повторного вскрытия брюшной полости (запрограммированной лапараперции) и эвакуации токсичных веществ, экссудата для предупреждения их всасывания;

е) восстановление функции желудочно-кишечного тракта;

ё) симптоматическую терапию при нарушении функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

ж) парентеральное и зондовое питание;

с) гипербарическую оксигенацию.

Профилактика перитонита заключается в своевременной диагностике и эффективном лечении заболеваний, которые могут быть причиной перитонита.

Просмотров: 5109



Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту



]]>