Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Лечение желчнокаменной болезни

Лечение желчнокаменной болезни

Лечение желчнокаменной болезни

Дифференциальную диагностику желчнокаменной болезни необходимо проводить со всеми хроническими заболеваниями органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, энтероколит, хронический аппендицит), ИБС, мочекаменной болезнью, хроническим гепатитом, некалькулезными заболеваниями желчных путей и т.д. Основанием для утверждения наличия у больного желчнокаменной болезни являются результаты специальных рентгенологических и ультразвукового исследований.

Больным желчнокаменной болезнью в хирургической стадии абсолютно показано оперативное лечение. Операции можно выполнять традиционным способом или эндоскопически. Вид и объем оперативного вмешательства, характер операционной диагностики определяют в зависимости от клинического варианта заболевания и особенностей конкретного больного. Основной вид обезболивания - эндотрахеальный наркоз. В большинстве случаев для хирургического доступа используют верхнюю срединную лапаротомию, хотя можно применять и косой доступ в правом подреберье и другие.

При неосложненном хроническом калькулезном холецистите показана холецистэктомия, которую можно выполнять как традиционным способом, так и эндоскопически. Преимуществами эндоскопического способа является его малоинвазивнисть, короткий ранний послеоперационный период, быстрая реабилитация больного после операции, отсутствие послеоперационных грыж. Абсолютным противопоказанием к эндоскопической холецистэктомии следует считать перенесенные в прошлом операции на органах брюшной полости, вызывающие развитие спаечного процесса.

Особой подготовки, кроме привычной премедикации, до операции больные с неосложненным хроническим калькулезным холециститом не нуждаются. Объем и длительность предоперационной подготовки при наличии механической желтухи определяют, учитывая выражение нарушений функций печени. Подготовка включает комплексную 1-2-суточную инфузионную терапию, направленную на нормализацию нарушений всех функций печени, свертывающей системы крови, водно-электролитного баланса, витаминотерапию, гепатопротекторы, форсированный диурез, препараты гормонов коры надпочечников, антибактериальную терапию (при холангите).

Существуют два типичных способа холецистэктомии:

а) "от шейки" (ретроградный) - сначала выполняют мобилизацию пузырного протока и перевязывают основной ствол пузырной артерии, а затем субсерозно удаляют желчный пузырь;

б) "от дна" (антеградный) - желчный пузырь удаляют субсерозно от дна с поэтапной последовательной перевязкой ветвей пузырной артерии.

Операцию заканчивают зашиванием ложа желчного пузыря и дренированием подпеченочного пространства хлорвиниловой или силиконовыми трубками в правом подреберье.

При осложненном хроническом калькулезном холецистите (желтуха, панкреатит, холангит в анамнезе, холедохолитиаз) дальнейшую хирургическую тактику определяют по результатам интраоперационной ревизии желчных путей, включающий:

а) осмотр и пальпацию общего желчного протока, гепатодуоденальной связи, головки поджелудочной железы, зондирования желчных путей;

б) холангиоманометрию: нормальное остаточное давление в общем желчном протоке составляет 80-120 мм вод.ст., давление прохождения - до 180-200 мм вод.ст.;

в) холангиографию (пункционная или чаще через культю пузырного протока; используют любой водорастворимый сосудистый контраст) - один из наиболее информативных и широко применяемый метод;

г) холангиоскопию (металлическим или волоконным холедохоскопом).

Когда нарушений пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку не обнаружено, отсутствуют изменения гепатодуоденальной связи, большого сосочка, головки поджелудочной железы, вмешательство ограничивают холецистэктомией.

При наличии признаков холангита, возможной временной желчной гипертензии в раннем послеоперационном периоде общий желчный проток дренируют через культю пузырного протока по Д.Л. Пиковскому (внешний дренаж).

При холедохолитиазе выполняют холедохолитотомию - разрез стенки холедоха, удаления желчных конкрементов, санация холедоха (при необходимости). Выбор варианта завершения холедохолитотомии зависит от наличия и выражения холангита и нарушения пассажа желчи через большой дуоденальный сосочек:

а) глухой шов холедоха с (или без) дренированием через культю пузырного протока - при отсутствии (или незначительном) холангите и нормальном пассаже желчи через дуоденальный сосочек;

б) холедохостомия (внешний дренаж холедоха) через холедохотомическое отверстие по Керу, Вишневскому, Долиотти - при выраженном холангите и нормальном (восстановленном) пассаже желчи через дуоденальный сосочек;

в) глухой шов холедоха с дренированием по Д.Л. Пиковскому или холедохостомия в сочетании с инструментальной эндоскопической папилотомией в первые дни после операции - при заклиненных в дуоденальном сосочке конкрементах, отсутствии холангита и незначительном расширении холедоха;

г) глухой шов холедоха с (или без) дренированием по Д.Л. Пиковскому в сочетании с трансдуоденальной папилосфинктеропластикой - при стенозирующем папиллите, отсутствии (или умеренно выраженном) холангите, расширении холедоха до 2 см;

д) супрадуоденальная холедоходуоденостомия - при неустраненной причине нарушения пассажа желчи через дуоденальный сосочек (заклинен конкремент, рубцовый стеноз, индуративный панкреатит и др.), расширении холедоха более чем на 2 см.

Просмотров: 6000



Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту



]]>