Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)

Заболеваемость язвенной болезнью желудка и ДПК среди взрослого населения в развитых странах составляет 2,1-7,5%. Язва ДПК развивается в 10 раз чаще, чем желудка. Соотношение частоты возникновения язвы ДПК у мужчин и женщин колеблется от 3:1 до 10:1. Язвенная болезнь как причина инвалидизации больных занимает 2 место после сердечно-сосудистых заболеваний. Высокая частота заболевания, потеря трудоспособности в связи с частыми его обострениями, инвалидизация людей наиболее трудоспособного возраста, летальность от тяжелых осложнений (кровотечение, перфорация, малигнизация т.д.) делают проблему лечения язвенной болезни важной социальной задачей.

Анатомо-физиологические данные

Желудок (ventriculus, gaster) размещается в эпигастральной области, большая часть его (5 / 6) содержится слева от средней линии.

В желудке различают следующие части: место вхождения пищевода в желудок - ostium cardiacum, прилегающая к нему часть желудка - pars cardiaca, место выхода из желудка - pylorus, его отверстие - ostium pyloricum, прилегающая к нему часть - pars pylorica, куполообразная часть желудка слева от ostium cardiacum называется дном - fundus, или сводом - fornix. Тело желудка размещается между кардиальной частью и дном, с одной стороны, и антральной частью - с другой. Граница между антральной частью и телом желудка проходит по промежуточной борозде, которой на малой кривизне соответствует угловая вырезка.

Стенка желудка состоит из трех слоев:

1) tunica mucosa - слизистая оболочка с развитым подслизистым слоем (tela submucosa);

2) tunica muscularis - мышечная оболочка;

3) tunica serosa - серозная оболочка.

Кровоснабжение желудка происходит за счет ветвей брюшного ствола и селезеночной артерии. По малой кривизне располагается анастомоз между левой желудочной артерией и правой желудочной артерией, по большой кривизне - aа.gastroepiploicaе sinistraе с a.lienаlis и aа.gastroepiploicaе Dextor с a.gastroduodenalis. До дна желудка подходят короткие артерии от селезеночной.

Вены желудка соответствуют одноименным артериям, впадают в воротную вену. Иннервация желудка осуществляется ветвями блуждающего нерва (n.vagus) и симпатического ствола (tr.sympathicus). N.vagus усиливает перистальтику и секрецию его желез, расслабляет m.sphincter pylori, передает ощущение тошноты и голода. Симпатические нервы желудка ослабляют перистальтику, вызывают сокращение m. sphincter pylori, сужают сосуды, передают ощущение боли.

В области тела и дна желудка размещены основное количество главных (выделяют пепсиноген) и обкладовых (выделяют HCl) клеток, а также дополнительные (мукоидные) клетки, производящие муцин, мукополисахариды, гастромукопротеин, фактор Кастла.

В антральной части желудка продуцируется гастрин.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) имеет длину 25-30 см, подковообразная охватывает головку поджелудочной железы. В ней различают: верхнюю часть (pars superior), которая образует изгиб вниз, переходит в нисходящую (pars descendens) и, перегинаясь, образует нижнюю горизонтальную pars horizontalis (inferior), которая проходит спереди от нижней полой вены и аорты, и восходящую (pars ascendens), которая поднимается до уровня III поясничных позвонков и переходит в голодную кишку (jejunum).

Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной (tunica mucosa, tunica muscularis, tunica serosa).

На медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки размещен большой дуоденальный сосок (papilla duodeni major), где открываются общий желчный (ductus choledochus) и выводной протоки поджелудочной железы. Проксимально от papilla duodeni major размещен второй сосочек меньшей величины - papilla duodeni minor, где открывается дополнительный проток поджелудочной железы.

Лимфоотток из желудка осуществляется в лимфатические узлы по ходу левой желудочной, селезеночной и печеночной артерий.

Основными функциями желудка являются: химическая и механическая обработка пищи, депонирование ее и эвакуация в кишечник. Желудок также участвует в промежуточном обмене веществ, гемопоэз, водно-солевом обмене и поддержании кислотно-щелочного равновесия (КЛР).

Собственно пищеварительная функция желудка обеспечивается желудочным соком, который секретируется железами. Клетки желудочных желез секретируют 8 фракций пепсиногена, которые составляют две иммунологически гетерогенные группы. Пепсиногены первой группы секретируются фундальными железами, пепсиногены второй группы - антральными. Желудочный сок обладает протеолитической активностью в широком диапазоне рН с двумя оптимальными точками: при рН 1,5-2,0 и 3,2-3,5. При первом оптимуме рН протеолиз осуществляется пепсином, при втором - гастриксином, который отличается по аминокислотному составу, молекулярной массе и ряду других свойств. Соотношение содержания пепсина и гастриксина в физиологических условиях колеблется от 1:1,5 до 1:6. Пепсин и гастриксин обеспечивают 95% протеолитической активности желудочного сока. Желудочный сок обладает также незначительной липо-и аминолитичной активностью.

Главные клетки желудочных желез в основном стимулируются блуждающими нервами посредством ацетилхолина. Рефлекторная стимуляция желудочного ферментовыделения опосредованная также гастрином. Холинергическое влияние повышает реактивность главных клеток к гастрина. Гистамин усиливает ферментовыделение, но слабее, чем гастрин и блуждающие нервы. Секретин, подавляя стимулируемое гастрином выделение соляной кислоты, увеличивает ферментовыделение. Подобное действие имеют холецистокинин, панкреозимин.

Париетальные клетки секретируют соляную кислоту, которая участвует в активации пепсиногена и создании оптимального рН для действия желудочных ферментов. Стимуляция париетальных клеток в физиологических условиях осуществляется через холинергические нервные волокна гастрином и гистамином, а торможение - секретином и холецистокинином (панкреозимином). Секреторная деятельность желудочных желез регулируется рефлекторными и гуморальными механизмами. По механизмам стимуляции желудочных желез различают складнорефлекторну и нейрогуморальную фазы. Однако в настоящее время установлено, что принципиального различия между ними нет, поскольку рефлекторная стимуляция осуществляется и через гуморальное звено (гистамин, гастрин), а нервные механизмы изменяют чувствительность желудочных желез к гуморальным агентам. Основным проводником центрального влияния на желудочные железы является блуждающий нерв. Гастрин освобождается от гастринпродуцирующих клеток слизистой оболочки антрального отдела как в результате центрального влияния (через блуждающие нервы), так и вследствие воздействия на механо-и хеморецепторы продуктов гидролиза экстрактивных веществ: мяса, этанола, кофеина и др. При воздействии на слизистую оболочку антрального отдела кислых растворов подавляется освобождения гастрина пропорционально росту кислотности (при рН 1,0 освобождение гастрина полностью прекращается). После перехода желудочного химуса в двенадцатиперстную кишку в ней образуются гормоны, которые имеют большое значение в регуляции деятельности гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, желудка и кишечника. Фазу секреции, которая регулируется двенадцатиперстной и тонкой кишками, называют кишечной. Исключение транзита желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку увеличивает секреторная реакция желез желудка на многочисленные стимуляторы. Основными ингибиторами кислой секреции желудка является секретин и холецистокинин (панкреозимин). Однако в этом процессе участвует ряд других желудочно-кишечных гормонов.

Моторная деятельность желудка обеспечивает депонирование пищи, смешивание ее с желудочным соком и порционную эвакуацию химуса в двенадцатиперстную кишку. Резервуарная функция осуществляется в основном телом и дном желудка, эвакуаторная - его пилорическим отделом.

Регуляция моторики желудка обеспечивается нервными и гуморальными механизмами. Раздражение блуждающих нервов повышает двигательную активность желудка, раздражение симпатических нервов уменьшает ее (аналогичный эффект имеет адреналин). Ведущее значение в регуляции эвакуаторной функции желудка имеет ентерогастральний рефлекс: раздражение механо-и хеморецепторов двенадцатиперстной и тонкой кишок угнетает желудочную моторику и эвакуацию.

Таким образом, секреторная и моторная функции желудка тесно взаимосвязаны, имеют сложную систему регуляции и саморегуляции по типу обратной связи и обеспечивающие оптимальные условия для желудочной фазы пищеварения в тесном взаимодействии ее с нервно-рефлекторной и кишечной фазами.

Двенадцатиперстная кишка в комплексе с поджелудочной железой, печенью и ее жолчевыводящим аппаратом играет ведущую роль в осуществлении секреторной, моторной и эвакуаторной функции пищеварительного тракта. Желудочный химус подвергается здесь дальнейшей механической и химической переработке. В полость кишки выделяются сок поджелудочной железы и желчь, изменяющие рН ее содержимого и обеспечивают вместе с кишечным соком дальнейший гидролиз питательных веществ протеолитическими, амилолитические и липолитических ферментов. В норме рН в двенадцатиперстной кишке колеблется от 4,0 до 8,0.

Секрет поджелудочной железы содержит гидролитические ферменты, обеспечивающие переваривание белков, жиров и углеводов. Одни ферменты секретируются в активном состоянии (амилаза, липаза и нуклеазы), другие (протеолитические ферменты, трипсин, химотрипсин и фосфолипаза А) - в форме зимогена. Последние составляют около 70% от общего количества белков панкреатического секрета.

Трипсин активирует зимоген почти всех панкреатических ферментов. Активация самого трипсина может осуществляться как автокаталитическим путем (под действием самого трипсина), так и под влиянием энтерокиназы, содержащейся в дуоденальном соке. Активированный трипсин расщепляет белки. Углеводы расщепляются панкреатической амилазой до мальтозы.

Липаза действует на эмульгированные жиры и способна расщеплять нерастворимые в воде триглицериды. Рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза поджелудочной железы расщепляют нуклеиновые кислоты до нуклеотидов.

Секрет гепатоцитов - желчь выделяется в просвет двенадцатиперстной кишки и облегчает процесс эмульгирования жиров. Желчные кислоты способствуют их расщеплению, активизируя поджелудочную и кишечную липазы. Желчь играет важную роль в процессах всасывания жирных кислот, каротина, витаминов D, F, A, Е, К, аминокислот, холестерина и солей кальция. Она повышает тонус и усиливает перистальтику двенадцатиперстной кишки. Помимо этого, желчь оказывает бактериостатическое действие и участвует в пристеночном пищеварении.

Секреторная деятельность двенадцатиперстной кишки регулируется нервными и гуморальными механизмами. Раздражение блуждающих и симпатических нервов усиливает секрецию брунеривских желез. Холиномиметические средства и вещества, блокирующие ацетилхолинэстеразы, усиливают секрецию, а антихолинергические и адреномиметические средства ее тормозят. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки производится также энтерокинин, что усиливает секрецию и сахарозную активность кишечного сока.

Таким образом, функции двенадцатиперстной кишки, как и желудка, сложны и многообразны. Секреторная и моторная деятельность ее регулируется многочисленными влияниями и тесно связаны с деятельностью других органов пищеварительного тракта на основе принципа обратной связи. Это необходимо учитывать при выборе метода оперативного лечения язвенной болезни, поскольку исключение функции желудка или двенадцатиперстной кишки при недостаточных компенсаторных возможностях организма может привести к серьезным последствиям, например, постгастрорезекционному синдрому или заболеваниям оперированного желудка.

Просмотров: 10600



Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту



]]>