Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Анатомо-физиологические данные червеобразного отростка (аппендицита)

Анатомо-физиологические данные червеобразного отростка (аппендицита)

Анатомо-физиологические данные червеобразного отростка (аппендицита)

О существовании червеобразного отростка известно еще со времен Древнего Египта. Первые его описания и зарисовки принадлежат Леонардо да Винчи (1472 г.). Червеобразный отросток (Processus vermiformis s.appendix) как самостоятельный орган формируется у эмбриона длиной 60-75 мм. У новорожденного аппендикс имеет воронкообразную форму, широким основанием переходит в купол слепой кишки и окончательно формируется в трубчатый орган до 7-8 года жизни.

Особенности эмбриогенеза, анатомии и физиологии червеобразного отростка имеют важное значение для клинициста-хирурга.

Встречается агенезия червеобразного отростка, правда очень редко. Также описаны случаи, когда у одного человека было два и даже три отростки. Возможно отхождение отростка не от слепой, а от восходящей кишки; дугообразный отросток обоими концами открывается в просвет слепой кишки.

Мышечная оболочка у основания отростка образует циркулярное утолщение - жом, сфинктер Робинсона. Слизистая оболочка у устья отростка образует 1-2 складки - клапан, или заслонка, Герлаха. Сам отросток, как известно, слепо заканчивается верхушкой. Эти обстоятельства могут способствовать образованию замкнутой полости с инфицированным содержимым.

В подслизистой оболочке червеобразного отростка размещается большое количество лимфоидных фолликулов (у взрослого - до 70-80 на 1 см2), а общее количество во всем отростке составляет 1200-1500 при размерах фолликула 0,5-1,5 мм. В цитоплазме ретикулярных клеток фолликулов часто обнаруживают гетерогенные включения в виде фрагментов микробных тел, хромолипидив, полисахаридних комплексов, что может обусловливать возникновение воспалительного процесса в стенке отростка. В связи с этим, известно другое название аппендикса - миндалина брюшной полости.

Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляет a.apendicularis, которая отходит от a.ileocolica, а последняя - от a.mesenterica sup. Апендикулярную артерию считают артерией конечного типа. Кровоснабжение отростка имеет четкий сегментарный характер, т.е. длительный спазм или закупорка одной веточки апендикулярной артерии провоцирует адекватную зону ишемии стенки отростка, что тоже может быть причиной возникновения воспалительного процесса.

Выделяют четыре типа строения самой артерии червеобразного отростка:

1. Один ствол, кровоснабжающий только аппендикс (1 / 3 случаев).

2. Один или два ствола, кровоснабжающие 4 / 5 отростка, проксимальная 1 / 5 кровоснабжение осуществляется за счет илеоцекальной артерии (1 / 4 случаев).

3. Один или два ствола, кровоснабжающих отросток и часть стенки слепой кишки в области его впадения (1 / 4 случаев).

4. В других случаях имеются множественные петлеобразные анастомозы между одним, двумя стволами кровоснабжающих отросток.

Без учета этих типов перевязкой основного ствола a.appendicularis можно спровоцировать ишемический некроз части слепой кишки. При недоскональной перевязке культи отростка возможно кровотечение из нее в ранний послеоперационный период.

Кровоотвод от червеобразного отростка осуществляется по одноименной вене v.appendicularis в систему v.portae. Это может вызвать распространение воспалительного процесса (пилефлебит) по последней до печени (солитарные или множественные абсцессы) при осложненных формах острого аппендицита.

Главные лимфатические коллекторы червеобразного отростка - апендикулярний и илеоцекальные лимфоузлы - связаны с лимфатическими системами многих других органов (слепой кишки, правой почки и околопочечной клетчатки, желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, внутренних половых органов). Эта связь может обусловить распространение патологического процесса в обоих направлениях.

В слизистой оболочке, иногда в поверхностном эпителии, размещенные аргентофильные клетки Кульчицкого, которые, по мнению многих исследователей, продуцируют гормонально- активный инкрет, участвующий в регуляции моторной деятельности самого отростка и вообще кишечника. Наверное поэтому многие лица после аппендэктомии в дальнейшем склонны к запорам.

Нервы червеобразного отростка имеют в своем составе волокна как симпатичные, так и парасимпатические и выходят из солнечного, верхнебрижевого и крестцового сплетений. Как и в других отделах кишечника, они образуют два основных сплетения: мышечное (ауербахивское) и подслизистое (мейснеривское). Но, в отличие от других отделов кишечника, количество нервных элементов на единицу поверхности отростка примерно втрое больше. Это может вызвать особенность индивидуального субъективного восприятия отдельными лицами воспалительного процесса в отростке: первичную локализацию болей в эпигастральной области, характер распространения боли, выражения и проявления диспептического синдрома т.д.

Илеоцекальный угол - конечный отдел подвздошной кишки, слепая кишка с червеобразного отростка, начало восходящей кишки - проецируется на брюшную стенку правого подвздошного участка.

Брюшная стенка подвздошного участка состоит из следующих слоев:

1. Кожа и подкожная жировая клетчатка с сеткой кровеносных сосудов и кожных нервов.

2. Поверхностная фасция, которая является продолжением поверхностной фасции живота, прикрепляется к гребню подвздошной кости и пупартовой связи, делится на два листка: поверхностный и глубокий. Последний - фасция Томпсона - достаточно выраженный, крепкий, иногда ошибочно может быть принят за апоневроз наружной косой мышцы.

3. Собственная фасция непосредственно у апоневроза, тонкая.

4. Апоневроз наружной косой мышцы живота.

5. Мышечный слой - внутренней косой и поперечной мышцы живота, между которыми, пронизывая их, проходят два главных нервных ствола nn.ileoinguinalis, ileohypogatricus.

6. Поперечная фасция живота.

7. Предбрюшинная клетчатка.

8. Париетальная брюшина.

Кровоснабжение этого участка осуществляется за счет указанных поверхностных и глубоких (aa. еpigastrica inf, circumflexa ilei profunda) сосудов. Лимфоотток происходит в паховые лимфатические узлы поверхностно, а в межреберные, поясничные, подвздошные - глубоко.

Важно, что в связи с иннервацией брюшной стенки в подвздошной области за счет нижних межреберных, поясничных, подвздошно-подбрюшинного и подвздошно-пахового нервов возможно появление напряжения брюшных мышц не только как признаков воспалительного процесса в брюшной полости, а и в результате базального плеврита, нижнечастичной пневмонии.

Поскольку ход указанных нервов косой (сверху вниз и снаружи внутрь), то более рациональны в этом участке косой и косопоперечный лапаротомный доступ.

Слепая кишка и червеобразный отросток в большинстве случаев размещаются в правой подвздошной ямке. Но ее положение вместе с отростком, положение самого отростка достаточно вариабельны, что является основанием для понимания особенностей клинических проявлений острого аппендицита и его осложнений.

Частыми и важнейшими в практическом отношении отклонениями от нормального положения слепой кишки являются:

1. Высокое (печеночное) положение - 2-11%.

2. Низкое (тазовое) положение - 16-30%.

3. Редкие положения: левостороннее, посередине живота, в левом подреберье, в мешке грыжи т.д.

Червеобразный отросток, как правило, отходит от задне-внутреннего сегмента купола слепой кишки на 2-3 см книзу от илеоцекального перехода в месте схождения трех teniae. Различают пять основных положений размещения червеобразного отростка относительно слепой кишки:

1. Падающее (каудальное) положение - 40-50%.

2. Боковое (латеральное) - 25%. Такое положение обуславливает образование отграниченных "боковых" инфильтратов (абсцессов) при деструктивном аппендиците.

3. Внутреннее (медиальное) - 17-20%. Топографическая близость отростка к тонкой кишке и органам малого таза нередко определяет то, что острый аппендицит при этом положении чаще симулирует энтерит, а при деструктивных формах создает благоприятные условия для возникновения разлитого перитонита и мижпетлевих инфильтратов (абсцессов).

4. Переднее (вентральное) положение - 8-15%. Для него характерно образование передних пристеночных инфильтратов, абсцессов.

5. Заднее (ретроцекальное, дорсальное) положение - 9-13%. При этом отросток направлен вверх, иногда достигая правой почки, также печени, острый аппендицит может симулировать почечную колику, пиелит, паранефрит.

Заднее положение бывает: внутрибрюшинным, внутристеночным (интрамуральным) и забрюшинным.

Просмотров: 13172



Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту



]]>