Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Геморрой. Лечение геморроя

Геморрой. Лечение геморроя

Геморрой. Лечение геморроя

Среди заболеваний прямой кишки наиболее распространенным является геморрой — варикозное расширение вен подслизистой основы терминального отдела кишки с соответствующими клиническими проявлениями. Варикозные венозные узлы располагаются обычно в трех типичных местах: на 3, 7 и 11 часах по циферблату в положении больного на спине.

Операции по поводу геморроя производят обычно в стационаре. Однако более 2/3 многочисленных больных геморроем могут лечиться амбулаторно у хирурга. Подавляющее большинство этих больных получают значительное облегчение от целенаправленной консервативной терапии. Обязательный ее компонент — нормализация стула как в период лечения, так и в последующее время. Рекомендуется употребление пищи с большим количеством овощей, хлеба из муки грубого помола; исключение острых приправ, алкоголя. При необходимости диетотерапию дополняют слабительными средствами. Показаны сидячие ванночки с перманганатом калия в период обострения. Постоянно — гигиенический уход за анальной областью, не допуская мокнутия и мацерации кожи. Местно применяют геморроидальные свечи с белладонной, при кровотечении - лечебные клизмы с антисептиками. В период обострения — УВЧ-терапия. Хороший противовоспалительный эффект наблюдается от примочек со свинцовой водой, фурацилином.

С целью вызвать запустение расширенных геморроидальных вен применяют склерозируюшую терапию. После опорожнения кишечника и обработки слизистой оболочки кишки антисептиками пункцией геморроидального узла вводят склерозирующие вещества: 5% раствор карболовой кислоты, варикоцид, этиловый спирт. Предварительно под узел инъецируют 5 мл 1 % раствора новокаина, а затем 1 мл спирта. Через неделю процедуру повторяют. Такое лечение показано при неосложненном геморрое.

Показания к склерозируюшей терапии: геморрой с наклонностью к частым кровотечениям; противопоказания: выпадение геморроидальных узлов, острое воспаление. В порядке подготовки производят две клизмы — вечером и утром.

Для проведения инъекции необходимо хорошее освещение анальной области передвижной бестеневой лампой, лобным рефлектором или лампочкой аноскопа. Если его нет, то для обнажения геморроидальных узлов используют два пластинчатых крючка с длинными браншами, помогает при этом ассистент. Кожу в перианальной области и слизистую оболочку прямой кишки обрабатывают йодоиатом или 1 % спиртовым раствором йода. Определяют верхний полюс геморроидального узла и в этом участке его пунктируют длинной толстой иглой. Лучше иметь на игле напайку на расстоянии 1,5 см от острия иглы, чтобы предотвратить более глубокое введение иглы в ткани.

Проникновение концом иглы в подслизистую основу над венозным узлом определяется по ощущению «провала» в пустоту. Это происходит при косом введении иглы на глубину 1—1,5 см. Под слизистую оболочку инъецируют 1,5 2 мл подогретого раствора указанной выше прописи. Правильное положение иглы подтверждается свободным введением раствора при слабом давлении на поршень шприца, появлением выбухания и побледнения слизистой оболочки на этом участке. В отличие от введения спирта данная процедура обычно безболезненна и дополнительной анестезии не требует. За один сеанс проводят инъекции в верхние полюса всех трех внутренних геморроидальных узлов. Манипуляцию можно производить в обычном коленно-локтевом положении больного или на гинекологическом кресле.

Описанная методика склерозирующей терапии проста и удобна в амбулаторных условиях. Специальных мер по задержке стула не требуется, так же как и специальной диеты. Если геморроидальные узлы не запустели и кровотечение возобновилось, то через неделю сеанс инъекций можно повторить. Лечение в показанных случаях весьма эффективно, экономически выгодно. Больных освобождают от работы всего на 1—2 сут. Необходимость в операции отпадает, больные избавляются от недуга. По данным НИИ проктологии, у 85% больных уже после первого сеанса прекратились геморроидальные кровотечения, повторный сеанс пришлось выполнять у 25% больных с хорошим результатом.

Острый геморрой представляет собой острый геморроидальный тромбофлебит. Интенсивные боли, резко усиливающиеся при ходьбе, ущемление воспаленных геморроидальных узлов, потеря в связи с этим трудоспособности служат показанием к проведению срочных лечебных мероприятий, преимущественно консервативного плана. Амбулаторное лечение проводят при остром геморрое I и II степени тяжести, при коротком анамнезе и преимущественно у молодых и среднего возраста больных. Острый геморрой II степени тяжести с повторяющимися обострениями в анамнезе у больных пожилого возраста подлежит лечению в стационарных условиях.

Обеспечение домашнего постельного режима — обязательное условие амбулаторного лечения острого геморроя. Назначают щадящую диету, легкие слабительные средства. При сильных болях вводят промедол в начале лечения, эффективна короткая новокаиновая блокада с антибиотиками под основание воспаленного узла. Используют геморроидальные свечи с красавкой, анестезином. Местно-холодные примочки со свинцовой водой, раствором фураци- лина, повязки на анальную область с синтомициновой эмульсией, мазью Вишневского, анестезиновой мазью. По стихании острого воспаления применяют теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.

Хороший лечебный эффект наблюдается от применения свечей и мазей с гепарином и химопсином.

Свечу вставляют в заднепроходный канал и придерживают марлевым шариком от выскальзывания наружу. Заведение же свечи глубоко в ампулу прямой кишки существенно снижает ее лечебный эффект, так как нет непосредственного контакта с очагом острого воспаления. Свечи применяют 2—3 раза в день и обязательно после дефекации. Аналогично применяют и мазь. При неосложненных случаях такое лечение быстро прекращает воспалительный процесс, дает хороший эффект.

При тяжелом течении больных госпитализируют в стационар. К лечению указанными свечами и мазью добавляют новокаиновые блокады с антибиотиками, повязки с мазью. По стихании острого воспаления таким больным следует рекомендовать оперативное лечение в «холодном» периоде. Амбулаторное лечение острого геморроя на дому описанным методом обычно продолжается 12—14 дней, после чего больным следует рекомендовать послаблять стул, соблюдать диету.

Геморроидэктомия показана при обильных повторных геморроидальных кровотечениях с развитием анемии, при выпадающих наружу узлах, повторных геморроидальных тромбофлебитах в анамнезе. Операцию необходимо производить в «холодном» периоде, не ранее месяца после стихания острого воспалительного процесса. Основу подготовки к операции составляет опорожнение кишечника дачей слабительного и двух очистительных клизм — вечером и утром.

Больного укладывают на спину. Нижние конечности разводят в стороны и поднимают на ногодержателе, широко обнажая область промежности. Тщательно обрабатывают спиртом и раствором йода (йодопатом) кожу промежности и слизистую оболочку заднепроходного канала. Начинают обезболивание с создания кольцевого внутрикожного новокаинового инфильтрата вокруг заднепроходного отверстия. Для этого используют тонкую иглу и 2-граммовый шприц. Последующие вколы иглы следует производить уже через созданный инфильтрат. Практически больной должен чувствовать лишь первый укол. Более глубокие слои анестезируют длинной иглой 10-граммовым шприцем. Вначале инъецируют 60 мл 0,25% раствора новокаина между копчиком и прямой кишкой (на 6 часах по циферблату), осуществляя пресакральную новакаиновую блокаду. Как только игла прошла с некоторым сопротивлением заднепроходно-копчиковую связку, начинают вводить раствор новокаина, продвигая иглу дальше, по направлению к передней поверхности крестца.

Затем инъецируют раствор новокаина из точек на 3 и 9 часах по циферблату. На 12 часах вводят иглу с предосторожностью, строго параллельно стенке прямой кишки, в пределах 1 см от нее во избежание повреждения мочеиспускательного канала у мужчин. Описанная методика позволяет осуществить хорошее обезболивание при оперативном вмешательстве. Анестезируют также сфинктер прямой кишки, который затем растягивают пальцами. Для этого вводят в прямую кишку вначале один, затем два пальца. Обрабатывают перчатки раствором сулемы или меняют их на новые, а слизистую оболочку заднепроходного канала вновь протирают спиртом.

Из многих методов операций по поводу геморроя наиболее рациональным, дающим лучшие результаты, следует считать радикальное вмешательство по Миллигану — Моргану и его модификации. В области переходной складки на уровне трех основных геморроидальных узлов накладывают три зажима Эллиса и растягивают за них заднепроходное отверстие. Обнажают узлы. Вмешательство удобнее начинать с узла, расположенного на 3 часах по циферблату. Потягивая за соответствующий зажим, извлекают узел по возможности наружу. Для этой цели дополнительно накладывают зажим на брюшко узла, который оттягивают левой рукой, обнажая верхний полюс.

Правой рукой ножницами с тупыми концами проводят окаймляющий разрез слизистой оболочки под острым углом, вершина которого должна располагаться на уровне ножки узла вверху, а наружные (нижние) концы разреза — достигать переходной кожно-анальной складки. По линии разреза марлевым шариком в зажиме тупо отслаивают геморроидальный узел от глубжележащих тканей (от внутреннего сфинктера). Затем ножницами сверху и снизу рассекают слизистую оболочку у заднепроходно-кожной линии и параллельно ей, соединяя наружные концы проведенного ранее окаймляющего разреза. За наружный край слизистой оболочки, покрывающей узел, оттягивают его от стенки кишки и ножку узла прошивают и перевязывают прочной лигатурой. Затем аналогично обрабатывают правый нижний узел и правый верхний. Все узлы над лигатурами отсекают, оставляя достаточно длинные культи, чтобы не соскочила лигатура. Культи ножек узлов вследствие ретракции слизистой оболочки уходят вглубь. Пальцем проверяют и расправляют (репонируют) перевязанные культи. Проверяют оставшиеся грушевидные раны слизистой оболочки." При необходимости края их подстригают ножницами, ровняют. Метод позволяет сохранить чувствительность в анальной области и не дает послеоперационных сужений заднего прохода. Для обеспечения благоприятного исхода следует обращать внимание на сохранение перемычек неповрежденной слизистой оболочки между ранами после иссечения геморроидальных узлов. Некоторые хирурги частично ушивают эти раны.

Завершают операцию введением в просвет кишки узких марлевых тампонов, пропитанных вазелиновым маслом, мазью Вишневского или синтомициновой эмульсией с добавлением к ней до 1 % анестезина. Между тампонами вводят газоотводную трубку, конец которой должен быть выше тампонов в просвете кишки. Накладывают промежностную повязку. После операции больному назначают постельный режим, а для задержки стула — сульфаниламидные препараты по 0,5 г 4 раза в день на протяжении 3 суток (сульфадимезин, сульфазин, норсульфазол). Перевязку производят обычно через 3 суток после операции; предварительно вводят промедол. Удаляют тампон и трубку, раны обрабатывают тампонами с перекисью водорода. В просвет кишки вводят новый небольшой тампон, пропитанный синтомициновой эмульсией. Трубку повторно не вставляют. Сверху накладывают промежностную повязку, которую закрепляют на поясе из бинта. Дальнейшие перевязки производят через день. Они уже менее болезненны. В послеоперационный период назначают диету с малым количеством клетчатки, преимущественно жидкую. После прекращения приема сульфаниламидных препаратов назначают в качестве слабительного вазелиновое масло по столовой ложке 3 раза в день. Первый стул обычно болезненный. Следует отметить, что после операции по изложенной методике боли значительно меньше, чем при перевязке геморроидальных узлов, так как в лигатуру не захватывается богато снабженный нервными окончаниями кожно-анальный участок покровов в области заднего прохода, а ее накладывают лишь на ножку узла. При гладком течении через неделю больных можно выписывать на амбулаторное лечение.

Просмотров: 16299



Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту



]]>