Главная  >>>  Малая хирургия  >>>  Малая пластическая хирургия

Малая пластическая хирургия

Малая пластическая хирургия

Иногда после первичной хирургической обработки ран применяют пластическое закрытие образовавшихся дефектов кожи. Кожную пластику используют также после иссечения широких рубцов, при длительно незаживающих гранулирующих ранах и язвах. Дефекты менее 2 см в диаметре в большинстве случаев можно ушить, сближая швами подвижные кожные края. Исключение в этом отношении составляют дефекты тканей на пальцах кисти, которые следует закрывать пластическим методом. При хирургической обработке раны пальца ткани следует иссекать экономно. Если разрушена не вся дистальная фаланга, а только ее конечная часть, то следует производить не экзартикуляцию фаланги, а ее ампутацию с пластическим закрытием раневой поверхности пальца. Следует стремиться располагать швы не на ладонной (рабочей), а на тыльной поверхности пальца.

На тыле фаланги производят поперечный разрез мягких тканей до кости по дуге, выгнутой в дистальном направлении. Аналогичным полуовальным разрезом выкраивают ладонный лоскут, достаточный для закрытия конца фаланги. Основания обоих лоскутов располагают на уровне культи костной фаланги. Ее перепиливают ножовкой или пилой Джигли. Перекусывать кость щипцами не следует, так как она растрескивается в проксимальном направлении. Скусывают лишь острые края опила кости. Кровоточащие сосуды лигируют, а выкроенные лоскуты мягких тканей сшивают, полностью закрывая ими кость.

Если разрушена вся кость дистальной фаланги, то производят экзартикуляцию ее. Обезболивание и положение кисти во время операции такое же, как и при ампутации. Хирург максимально сгибает дистальную фалангу и, отступя 0,5 см в дистальном направлении от выпуклости головки средней фаланги, производит полукружный разрез на тыле пальца, вскрывая одновременно межфаланговый сустав.

Нагибая дистальную фалангу в лучевую и локтевую стороны, пересекают боковые связки сустава. Затем скальпель проводят между фалангами, поворачивают и по ладонной поверхности кости дистальной фаланги отсекают лоскут. Перед ушиванием раны соскабливают хрящ с головки кости средней фаланги для улучшения приживления лоскута. После ампутации или экзартикуляции фаланги палец иммобилизируют на проволочной шине или ватно-марлевом валике, предплечье подвешивают на косынке.

Дефект мягких тканей дистальной фаланги вследствие травматического повреждения, а также после ампутации, если нельзя выкроить описанный выше лоскут, закрывают другими методами пластики, не укорачивая сам палец. Наиболее простой и функционально выгодный способ — закрытие местными тканями. Производят продольные разрезы по боковым поверхностям пальца до основания фаланги. Ладонный участок кожи отсепаровывают от подлежащих тканей и формируют лоскут, который подтягивают в диетальном направлении. Дистальную фалангу сгибают и в таком положении лоскут подшивают к дистальному краю кожи на тыле пальца или к остатку ногтя и ногтевого ложа.

Применяют также выкраивание овального лоскута на боковой поверхности дистальной фаланги пальца. Лоскут поворачивают в диетальном направлении, закрывая рану на конце пальца, и сшивают с кожей по краю раны. Проксимальнее, на месте смещенного лоскута, остается небольшой участок, не покрытый кожей, который заживает вторичным натяжением с формированием рубца на боковой поверхности пальца.

При удалении всего пальца также следует предусматривать рациональные разрезы и формирование кожных лоскутов для последующего закрытия образующейся раны. Экзартикуляцию пальца в пястно-фаланговом суставе производят при полном размозжении его. Иногда показанием служит запущенный пандактилит с гнойным расплавлением мягких тканей и костей пальца. Применяют во время этой операции проводниковую анестезию на уровне промежутков между соответствующими пястными костями по Оберсту—Усольпевой с добавлением по показаниям к раствору новокаина антибиотиков.

На уровне ладонно-пальцевой складки производят циркулярный разрез кожи пальца с дополнительным продольным рассечением на тыльной поверхности в проксимальном направлений. Палец по возможности сгибают и рассекают с тыльной стороны сухожилие разгибателя и капсулу сустава, продолжая затем циркуляторное рассечение ее и на ладонной поверхности. Вычлененный палец удаляют; иссекают обрывки капсулы сустава и мягких тканей. При пандактилите накладывать первичные швы на рану не следует, ее рыхло тампонируют. Если через несколько суток не появляются признаки острого воспаления, то можно наложить первичные отсроченные швы. Кисть подлежит иммобилизации гипсовой лонгетой или на ватно-марлевом валике.

Экзартикуляция I пальца имеет некоторые особенности. Используют проводниковую анестезию в I межпястном промежутке с дополнительным введением раствора новокаина с наружной стороны I пястной кости. Циркулярный разрез у основании пальца завершают ракеткообразным продольным рассечением кожи на тыле I пястной кости, что позволяет выкроить рациональные лоскуты для закрытия раны. Рассекают сухожилия пальца и суставную капсулу, соответственно для удобства наклоняя палец в противоположную сторону. После вычленения пальца иссекают неровные края капсулы и мягких тканей, моделируют, применяя друг к другу кожные лоскуты. Если нет противопоказаний, накладывают первичные швы.

Из множества методов кожной пластики на других областях тела в амбулаторной практике применяют пластику перемещением встречных треугольных лоскутов. После иссечения рубцов или освежения краев существующей раны от противоположных участков ее производят два параллельных разреза в разных направлениях под углом 60° к длинной оси раны.

Образуется два с противоположно направленными углами участка кожи, ограниченных близлежащим краем раны и одним из указанных разрезов. Эти участки мобилизуют, формируя два треугольных кожных лоскута. Последние вершинами углов перемешают навстречу друг другу и фиксируют швами к краям раны и друг к другу. Получается изогнутая линия шва, но дефект кожи (рана) полностью закрывается, При выполнении этой операции, как и других пластических, важное значение имеет соблюдение правил асептики, ибо нагноение раны может свести на нет успех произведенной операции.

Пластическое закрытие ран осуществляется также методом изменения формы дефекта, позволяющим после мобилизации краев кожи сблизить их и наложить швы. Для этого производят дополнительные разрезы и удаляют мешающие закрытию раны участки кожи, мобилизуют края раны. Если описанный прием из-за недостаточной эластичности кожи или по другим причинам применить нельзя, то выкраивают лоскут на ножке из местных тканей. Иссекаемый у основания лоскута малый треугольный участок кожи облегчает смещение ее, ликвидируя неизбежно образующуюся у основания кожную складку. Четырехугольные дефекты закрывают аналогичным путем, но лоскут выкраивают продольными разрезами с обеих сторон и иссечением треугольных участков кожи тоже с обеих сторон основания лоскута.

Пересадку свободных лоскутов кожи производят преимущественно в стационарных условиях. Кожу для пересадки чаще берут на наружной поверхности бедра, плеча или на животе. Показанием для такой пластики могут быть раны, закрыть которые сближением краев невозможно; ограниченные глубокие ожоги после механической или химической некрэктомии; дефекты кожи после удаления папиллом, широких мозолей, фибром; длительно незаживающие раны и язвы после механических повреждении, ожогов, операций.

Свежие чистые раны можно закрывать сразу после завершения первичной хирургической обработки, а гранулирующую раневую поверхность надо тщательно готовить к пластическому закрытию. С этой целью применяют ванночки со слабым теплым раствором перманганата калия, накладывают повязки с протеолитическими ферментами, раствором антибиотиков и антисептиков. Мазевые повязки перед пластикой противопоказаны. Грануляции должны быть очищены от гноя и фибрина.

Пересадка свободных лоскутов кожи по Тиршу. После обработки донорского участка эфиром и спиртом хирург (левой рукой) и ассистент растягивает кожу; пилящими движениями опасной бритвы (в правой руке) хирург срезает тонкий кожный лоскут, располагая бритву строго параллельно поверхности кожи. На донорском месте должен оставаться сосочковый слой кожи, что подтверждается появлением лишь маленьких капелек крови. Взятые кожные лоскуты укладывают на подготовленную раневую поверхность, тщательно расправляют и прижимают к ней. Сверху накладывают слегка давящую повязку с вазелиновым маслом. Конечность иммобилизируют. Не следует применять пластику по Тиршу на стопе и в местах усиленного трения или давления. Там показана пластика лоскутом на ножке во всю толщу кожи.

Эпителизация относительно небольших гранулирующих ран достигается островковой кожной пластикой по Янович-Чайнскому-Дейвису. Конец инъекционной иглы (острие) несколько загибают для образования своеобразного острого крючка, которым поверхностно цепляют кожу на донорском участке и поднимают в виде конуса. Основание его срезают лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем. На крючке иглы оказывается небольшой свободный кожный лоскут 4-6 мм в диаметре разной толщины: тонкий по краям и захватывающий все слои кожи в центре. На той же игле с крючком участок кожи переносят на подготовленную раневую поверхность и укладывают на ней.

Описанную процедуру повторяют необходимое количество раз, закрывая всю гранулирующую поверхность, оставляя промежутки между пересаженными участками размером 4-5 мм. Из кожных островков наступает эпителизация всей раневой поверхности, которая в косметическом отношении не всегда удовлетворяет требованиям, так как становится пятнистой, с бугристыми рубцами. В связи с этим метод нельзя применять на лице и в области суставов. Во избежание развития островковых рубцов донорские участки нужно ушивать: на каждую ранку накладывают по одному узловому шву.

В амбулаторных условиях приходится закрывать небольшие скальпированные раны на кисти и пальцах. В остром периоде оторванные неразмозженные лоскуты кожи следует возвратить на свое место по типу свободной аутопластики. Производят первичную хирургическую обработку раны под местной анестезией с добавлением к раствору новокаина антибиотиков; обрабатывают рану перекисью водорода, раствором фурацилина. Оторванный кожный лоскут тщательно очищают с обеих сторон от загрязнений, обрабатывают со стороны эпидермиса йодонатом, внутреннюю поверхность — перекисью водорода. Затем лоскут распластывают эпидермисом вниз на стерильной простыне (полотенце) и иссекают с него всю жировую клетчатку. Удаляют также размозженные участки кожи. Концом остроконечного скальпеля производят несколько перфораций (для обеспечения оттока раневого экссудата) и лоскут помещают в сосуд с раствором антибиотиков. Еще раз обрабатывают рану перекисью водорода, фурацилином и пересаживают на нее перфорированный лоскут, тщательно расправляя его и подшивая по краям тонкими капроновыми (шелковыми) швами. Накладывают слегка давящую повязку с фурацилином. Если нет нагноения и повязка не промокла, то ее меняют лишь через неделю.

Просмотров: 6123



Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту



]]>