Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Сочетанная травма живота и таза

Сочетанная травма живота и таза

Сочетанная травма живота и таза

Сочетанная травма живота и таза относится к числу наиболее тяжелых, чрезвычайно сложных в диагностическом и лечебном плане повреждений.

У 87% больных травма сопровождается шоком, кровоизлиянием в тазовую клетчатку с распространением в забрюшинное пространство.

Источником кровотечения при переломах костей таза является обильно развитая сосудистая сеть тазовых костей, венозных сплетений и крупных магистральных сосудов тазовой области.

Анатомической предпосылкой для возникновения забрюшинных кровоизлияний служит связь фасциально-клетчаточных пространств таза с забрюшинным пространством, заполненным рыхлой клетчаткой, которая, как губка впитывает в себя излившуюся кровь.

При переломах 1—2 костей переднего полукольца таза кровотечение в мягкие ткани происходит в течение нескольких часов и обычно не превышает 500— 1000 мл. Падения артериального давления не наблюдается.

Более обширные повреждения костей таза сопровождаются шоком I—III степени, при этом внутритканевые гематомы достигают 1000—1500 мл.

При массивных переломах костей таза кровотечение в мягкие ткани имеет профузный характер. Сопоставление количества излившейся в забрюшинное пространство крови с относительной плотностью и ОЦК позволило определить приблизительную величину кровоизлияний. Она достигает 2—3 л и более, причем кровопотеря происходит со скоростью 800—1000 мл/ч и имеет профузный характер, мало отличающийся от кровотечений при массивных повреждениях внутренних органов. Это обстоятельство в значительной степени определяет тяжесть состояния больных, трудности диагностики повреждений внутренних органов брюшной полости и высокую летальность. До 10,5% больных поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии, иногда терминальном, и умирают в первые минуты или первый час после поступления в стационар от шока и кровопотери, несмотря на интенсивные реанимационные мероприятия.

Всем известны трудности клинической, рентгенологической, лабораторной диагностики закрытых и открытых повреждений живота. При сочетании этих повреждений с переломами костей таза положение с диагностикой и лечением еще более усугубляется.

Повреждение органов брюшной полости при переломах таза встречается от 6,6 до 26,3% случаев. Наиболее часто наблюдаются внутрибрюшные разрывы мочевого пузыря (32%). Диагностика их относительно проста и приведена выше.

Диагностировать повреждения других органов брюшной полости труднее из-за сходной клинической картины, кровотечения в брюшную полость и забрюшинную клетчатку (как известно, кровотечение в тазовую и забрюшинную клетчатку имеет профузный характер и может рецидивировать после самопроизвольной временной остановки, достигая 1,5—3 л).

Как общие, так и местные симптомы при забрюшинных кровотечениях бывают схожи, а иногда полностью совпадают при разрыве задней париетальной брюшины и прорыве забрюшинной гематомы в брюшную полость (по нашим данным, у 5% больных).

При переломах костей таза она характеризуется тупыми болями в животе, напряжением мышц брюшного пресса, притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота, не изменяющего своих границ при перемене положения тела больного. Последний признак выявить почти не удается из-за повреждения костей таза. Наблюдается ранний парез кишечника. При схожести клинической картины все же следует отметить, что более постоянным признаком забрюшинной гематомы является ранний парез кишечника. Вздутие кишечника при повреждении внутренних органов живота развивается обычно в более поздние сроки, во второй фазе перитонита. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с переломами костей переднего полукольца таза чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется в нижней половине брюшной стенки.

Для дифференциальной диагностики (и как противошоковое мероприятие) применяют внутритазовую блокаду по Школьникову с обеих сторон. При отсутствии повреждения органов брюшной полости через 30—40 мин после блокады брюшная стенка становится мягкой.

Точность дифференциальной диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинной гематомы при переломах костей таза в значительной степени повышается при использовании лапароцентеза и лапароскопии.

Классификация забрюшинных кровоизлияний при переломах костей таза:

  1. Нижние кровоизлияния — распространяются из полости малого таза кверху до уровня V поясничного позвонка. Кровопотеря при этих гематомах составляет 250—500 мл. Гемотрансфузии показаны только при значительном снижении гематологических показателей.
  2. Средние кровоизлияния — распространяются от V до II поясничного позвонка, чаще бывают односторонними. Кровопотеря составляет 1000—1500 мл. Гемотрансфузии проводят с целью выведения больного из состояния шока, а также в последующие дни для профилактики глубокой и стойкой анемии.
  3. Большие кровоизлияния — распространяются от поясничного до XII грудного позвонка (т. е. до уровня поджелудочной железы и чревного сплетения), почти всегда сопровождаются резко выраженными симптомами «острого живота». Кровотечение в подобных случаях имеет профузный характер и достигает 2—3 л и более. Таким больным назначают струйное переливание больших доз крови (Зли более). После стабилизации артериального давления выше критического уровня (80— 90 мм рт. ст.) необходимо повторно перелить кровь в течение нескольких дней для ликвидации глубокой анемии.

Основные лечебные мероприятия при сочетанных повреждениях органов брюшной полости и таза должны быть направлены на борьбу с шоком, кровотечением и перитонитом. При клинической картине внутрибрюшного кровотечения операцию выполняют на фоне активных реанимационных мероприятий в 2 этапа: вначале быстрая лапаротомия и временная остановка кровотечения, затем массивная гемотрансфузия (а при отсутствии противопоказаний — аутотрансфузия) до выведения пострадавшего из тяжелого состояния и стабилизации гемодинамики. Только после этого операция может быть продолжена.

При клинической картине развивающегося перитонита с операцией спешить не следует. Вначале проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена, улучшение микроциркуляции и т. д., и лишь после этого следует предпринимать лапаротомию. Указанные мероприятия должны осуществляться не более чем 11/2 — 2 ч.

Техника операций при повреждениях различных органов подробно изложена в соответствующих разделах. Следует учитывать, что на фоне тяжелого состояния при сочетанных повреждениях органов брюшной полости и таза следует отказываться от сложных восстановительных операций в пользу щадящих простых вмешательств (ушивание ран, выведение поврежденной кишки на кожу, наложение стомы и т.д.). Во время операции нужно ввести зонд в тонкую кишку (зонд Миллера — Эбботта) для предупреждения застоя жидкости при парезе кишечника в послеоперационном периоде. При разрывах полых органов брюшная полость хорошо дренируется, обильно орошается раствором антибиотиков широкого спектра действия. При необходимости проводят перитонеальный диализ полиионными растворами. Антибиотики назначают не только в брюшную полость, но и внутримышечно, внутривенно. Коррегируют белковый обмен и водно-электролитный баланс.

Интенсивная терапия после операции должна осуществляться не менее 1—1,5 нед. Необходим постоянный контроль за диурезом, гемодинамикой, клиническими и биохимическими показателями крови. Лечение переломов костей таза проводят в зависимости от характера повреждения. Различают следующие переломы костей: 1) краевые, не участвующие в образовании тазового кольца; 2) тазового кольца без нарушения его непрерывности; 3) нарушающие непрерывность тазового кольца; 4) дна вертлужной впадины, в том числе ее края и дна, и переломы дна с центральным вывихом бедра. При сочетанном повреждении органов брюшной полости и костей таза больные первых двух групп активному ортопедическому лечению не подлежат. Им назначают главным образом новокаиновые блокады мест переломов, создают удобное положение в постели с умеренным разведением ног и сгибанием их в суставах с помощью подколенных валиков.

В связи с общим тяжелым состоянием больных с повреждением органов брюшной полости и переломами костей тазового кольца с нарушением его целости в раннем послеоперационном периоде специализированного лечения не проводят. Применяют лечение положением «лягушки» с подкладыванием валика или шины Брауна под нижние конечности с умеренным сгибанием их в тазобедренных и коленных суставах и разведением или сведением конечностей в зависимости от смещения отломков лобковых и седалищных костей.

Лечение положением «лягушки» хорошо переносят больные, и оно легковыполнимо в остром периоде травмы. При переломах переднего полукольца костей таза с расхождением отломков, Х-образном переломе или одновременном разрыве симфиза применим гамачок на раме Брауна. Однако лечение гамачком пострадавшие переносят плохо, главным образом из-за пареза кишечника в послеоперационном периоде. Сдавление живота с боков усиливает боли в животе.

Просмотров: 6238



Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту



]]>