Главная  >>>  Торакальная хирургия  >>>  Торакоабдоминальные ранения

Торакоабдоминальные ранения

Торакоабдоминальные ранения

Торакоабдоминальные колото-резаные ранения мирного времени являются клинически тяжелыми, трудно диагностируемыми (повреждения внутренних органов), требующими срочного оперативного вмешательства. Ранение диафрагмы приводит к сообщению двух полостей с различным внутренним давлением, вызывает существенные сдвиги в деятельности жизненно важных систем.

Огнестрельные ранения военного времени принципиально отличаются от колото-резаных ран мирного времени как по характеру повреждения, так и по течению, исходу.

Частота торакоабдоминальных ранений составляет 16,7% от всех проникающих ранений грудной клетки и живота, из них у 76,4% раненых отмечены ножевые, у 13,6% — огнестрельные ранения. Топическое расположение наружных ран совместно с комплексом клинических симптомов помогает в диагностике торакоабдоминальных ранений. Характер повреждения внутренних органов зависит от вида применяемого оружия, а также от вариабельности расположения органов в наддиафрагмальном и поддиафрагмальном пространстве и их физиологического состояния. Область от V до X ребра является наиболее вероятной «зоной» торакоабдоминальных ранений. Если условно провести горизонтальную плоскость через IV ребро справа и V ребро слева, то большинство ранений ниже этой плоскости сопровождаются ранением плевры, диафрагмы и органов наддиафрагмального и поддиафрагмального пространства. Однако повреждения органов грудной и брюшной полости возможны при расположении раны в третьем и даже во втором межреберье.

Колото-резаные раны в отличие от огнестрельных ранений военного времени характеризуются небольшой зоной разрушения органов и тканей, малой загрязненностью, отсутствием инородных тел, ровными краями раневого канала.

Клиническая картина торакоабдоминальных ранений многообразна. Она зависит от повреждения органов грудной клетки (легкие, сердце, сосуды), брюшной полости (паренхиматозные, полые), органов забрюшинного пространства (почки, крупные сосуды).

При тарокоабдоминальных ранениях, по нашим данным, шок II—III степени был отмечен в 75,7% случаев.

В зависимости от локализации ранения клиническая картина характеризуется своеобразным течением. В одних случаях преобладают симптомы повреждения органов грудной полости (открытый пневмоторакс, гематоракс), в других — брюшной полости (кровотечение, перитонит), в третьих — и грудной, и брюшной полости.

При одновременном ранении органов грудной клетки и брюшной полости выявляется и соответствующая клиническая картина: повреждение легкого с наличием пневмоторакса или гемоторакса, нередко с выпадением в грудную рану сальника, выход в плевральную полость через рану диафрагмы органов брюшной полости на фоне обильного кровотечения и истечения содержимого органов в брюшную полость. При этом состояние обычно очень тяжелое.

Необходимо отметить, что при изолированном ранении диафрагмы (без массивного кровотечения) состояние больных, как правило, не бывает тяжелым.

Диагностика торакоабдомиальных ранений представляет большие трудности, особенно при алкогольном опьянении. Симптоматика ранения диафрагмы вообще хорошо изучена: это пневмоторакс и гемоторакс, свободный газ под куполами диафрагмы, выхождение абдоминальных органов за пределы контура диафрагмы, ослабление ее экскурсии, высокое стояние купола на стороне ранения. Большое значение для диагностики торакоабдоминальных ранений имеет первичная хирургическая обработка раны грудной клетки с тщательной ревизией плевральной полости.

Для установления характера ранения (проникающее или непроникающее) в последнее время используют вульнерографию. Этот метод, позволяющий до операции поставить правильный диагноз, применяют при подозрении на проникающий характер ранения при колотых или огнестрельных ранах, когда рана локализуется ниже шестого межреберья, а рентгеноскопия органов грудной и брюшной полости не выявляет признаков торакоабдоминального ранения. Метод прост: при рентгеноскопии и рентгенографии после введения контраста или газа (закись азота) по катетеру, находящемуся в раневом канале, обнаруживается газ или контраст в плевральной и брюшной полости. Преимущества его заключаются в том, что в ряде случаев при отсутствии клинических и рентгенологических признаков повреждения органов грудной клетки он позволяет ограничиться первичной хирургической обработкой раны грудной клетки без таракотомии, а рану диафрагмы ушить через лапоротомный разрез. Лечение. Тактика хирурга при ножевых торакоабдоминальных ранениях не может быть однозначной.

Большинство хирургов выбирают торакотомию или лапаротомию в зависимости от преобладания клинических симптомов.

При торакотомии межреберный разрез проводят в зависимости от уровня расположения раны и предполагаемого направления раневого канала. При вмешательстве на диафрагме, печени и желудке можно пользоваться доступом по ходу седьмого-восьмого межреберья. Если рана грудной стенки располагается высоко и имеется подозрение на ранение сердца, торакотомию производят в пятом межреберье.

При отсутствии показаний к торакотомии операцию по поводу ранений грудной клетки выполняют под местной анестезией, соблюдая общие принципы первичной хирургической обработки.

Колото-резаные раны с ровными краями при отсутствии загрязнения, как правило, не нуждаются в первичной хирургической обработке. Если рана проникающая, без симптомов повреждения органов грудной клетки, то ушивают открытый пневмоторакс с последующей пункцией плевральной полости для удаления воздуха. Если воздух вновь накапливается в плевральной полости, ее необходимо дренировать.

При ранении диафрагмы, выявленном или заподозренном в момент первичной хирургической обработки раны грудной клетки, необходимо произвести торакотомию и ревизию органов поддиафрагмального пространства. Если обнаружено ранение печени или желудка, то, расшив рану диафрагмы, осуществляют первичную хирургическую обработку этих органов. При расширении раны диафрагмы нужно стремиться не пересекать разветвления диафрагмального нерва.

Кровотечение из краев раны диафрагмы останавливают с помощью кровоостанавливающих зажимов с последующим прошиванием сосудов кетгутом.

Плевральную полость тщательно изолируют стерильными марлевыми салфетками. Если межреберный доступ оказался недостаточно широким, нужно пересечь соответствующее ребро. Рану диафрагмы ушивают отдельными узловыми шелковыми швами или другим нерассасывающимся материалом (капрон, дакрон, лавсан).

Если во время операции выявлено или заподозрено ранение более низко расположенных органов брюшной полости, то необходимо выполнить срединную лапаротомию, позволяющую произвести ревизию всех органов.

Оперативные вмешательства при повреждении органов грудной полости. Небольшие колото-резаные раны ткани легких ушивают отдельными узловыми шелковыми или синтетическими (капрон, лавсан) тонкими нитями на атравматической или круглой игле. При этом кровоточащие крупные сосуды предварительно лигируют.

При размозженных ранах легкого на небольшом участке производят клиновидную резекцию легкого после предварительного его прошивания аппаратом УКЛ-60 в сходящемся направлении в пределах здоровой ткани Если аппарата нет, легкое в пределах здоровой ткани прошивают П-образными шелковыми швами, предварительно наложив 2 зажима под углом в сходящемся направлении. После этого размозженную ткань легкого иссекают в виде клина.

Лобэктомия и пульмонэктомия показаны при разрушении доли или почти всего легкого, а также при повреждении крупных сосудов и больших дефектах бронхов. Обычно эти операции приходится делать редко, так как пострадавшие умирают на месте происшествия или во время транспортировки от плевропульмонального шока и массивной кровопотери. Техника операции заключается в выделении корня легкого или доли, их перевязке и пересечении вручную или при помощи аппарата УКЛ. Культю бронха погружают под плевру, фиксируя ее отдельными швами к перибронхиальной ткани.

При подозрении на ранение сердца, определяемое по клинической картине и. проекции раны на грудной клетке, пострадавшего срочно доставляют в операционную. Торакотомию осуществляют по пятому или шестому межреберью. Широко рассекают перикард параллельно и на 1,5—2 см кпереди от диафрагмального нерва, проходящего по перикарду.

Кровотечение из раны сердца временно останавливают прижатием или введением кончика пальца левой руки в рану сердца. Кровь, излившуюся в плевральную полость, собирают и передают помощникам для реинфузии. Рану сердца ушивают отдельными узловыми шелковыми швами, постепенно извлекая палец из раны, а перикард — редкими шелковыми швами.

Накладывая швы на миокард, нужно руководствоваться проекцией прохождения крупных венечных сосудов и стараться, чтобы они не попали в шов.

Перед зашиванием раны грудной клетки некоторые авторы рекомендуют плевральную полость промывать теплым изотоническим раствором хлорида натрия. В плевральную полость по задней подмышечной линии через контрапертуру в седьмом — девятом межреберье вводят резиновый дренаж и его конец фиксируют к коже шелковой лигатурой. Выведенный дренаж временно пережимают зажимом.

После операции на легком (клиновидная резекция) дополнительно в плевральную полость, во второе межреберье по передней подмышечной линии, вставляют второй, более тонкий дренаж для длительной аспирации воздуха. Выведенный конец его перегибают (складывают) и перевязывают толстой шелковой лигатурой. Прилежащие к ране ребра сшивают четырьмя-пятью толстыми кетгутовыми швами (можно чередовать через один кетгутовый и шелковый швы), которые завязывают после предварительного сведения ребер. С дренажей, введенных в плевральную полость, поочередно снимают зажимы и с помощью шприца Жане откачивают воздух. В момент откачивания воздуха просят анестезиолога «раздуть» легкое для расправления краевых ателектазов. После откачивания воздуха дренажи перевязывают шелком, мышцы и подкожную жировую клетчатку зашивают отдельными узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают шелковые нити.

Послеоперационный период. Пострадавшие с торакоабдоминальными ранениями в послеоперационном периоде нуждаются в тщательном уходе и наблюдении. Больного помещают в реанимационное отделение, если такового нет, то в отдельную послеоперационную палату, оснащенную всем необходимым (кислород, система для переливания крови, стерильные шприцы и перевязочный материал, наборы для венесекции, трахеостомии, искусственной вентиляции и др.).

Больного укладывают на функциональную кровать в горизонтальном положении. Из плевральной полости по дренажам 1 раз в сутки откачивают воздух и геморрагическую жидкость, осуществляя рентгенологический контроль за расправлением легкого. Дренажи удаляют через 48—72 ч после операции, когда полностью рас- груди или живота между двумя массивными предметами, при падении с большой высоты и др.

Разрыв диафрагмы может сочетаться с множественными переломами ребер, переломами нижних грудных или верхних поясничных позвонков.

Разрывы диафрагмы чаще встречаются при абдоминальной травме (5:2), у 95% больных разрывается левая половина диафрагмы.

Линия разрыва диафрагмы проходит вблизи пищеводного отверстия или в области прохождения нижней полой вены и идет через купол диафрагмы к левому реберному краю.

Чаще встречаются полные разрывы диафрагмы (сквозные), реже неполные, не на всю толщину стенки (надрывы), возможен переход неполного разрыва в полный вследствие повторного резкого повышения внутрибрюшного давления при кашле, натуживании. Это положение подтверждается тем, что при первичном обследовании, в том числе и рентгенологическом, не было зафиксировано перемещения органов брюшной полости в плевральную полость. Нередко больные выписываются из стационара, а через несколько месяцев, а иногда и лет диагностируется травматическая диафрагмальная грыжа. Имеет значение и тот факт, что хирурги при лапаротомии по поводу закрытой травмы органов брюшной полости не всегда помнят о возможности разрыва диафрагмы и просматривают его. Нераспознанные разрывы диафрагмы и несвоевременное оперативное вмешательство опасны развитием тяжелых осложнений.

При разрыве диафрагмы больные жалуются на боль в левой половине грудной клетки и живота с иррадиацией в левое плечо, затрудненное дыхание, одышку, чувство удушья, усиливающиеся при вертикальном положении больного. Это связано с перемещением органов брюшной полости в плевральную. Дислокация полых органов в плевральную полость может симулировать пневмоторакс, так как наряду с одышкой, чувством удушья, тахикардией при перкуссии определяются тимпанит и смещение средостения вправо, а при аускультации — ослабление дыхания.

У некоторых больных достоверные признаки разрыва диафрагмы появляются спустя какое-то время после травмы. При больших разрывах диафрагмы внутренние органы брюшной полости, особенно желудок и кишечник, перемещаются в плевральную полость, вызывая затрудненное дыхание.

Это является наиболее характерным признаком разрыва диафрагмы, что подтверждается при рентгенологическом исследовании.

Клинические проявления разрыва диафрагмы отличаются большим разнообразием и зависят не столько от протяженности разрыва, сколько от тех изменений, которые вызываются перемещением органов средостения или брюшной полости, а также от тяжести сопутствующего повреждения других органов и систем.

У некоторых больных при перемещении органов брюшной полости в плевральную наблюдается западение верхней половины живота. При перемещении желудка в плевральную полость может появиться дисфагия (проглоченная жидкость останавливается, не доходя до желудка и вызывает срыгивание). В отдельных случаях переместившиеся в плевральную полость органы брюшной полости (желудок, поперечная ободочная кишка, петля тонкой кишки, селезенка, большой сальник) сдавливают легкое, смещают органы средостения, вызывая картину острой сердечно-легочной недостаточности. При этом появляются одышка, цианоз, уменьшается экскурсия левой половины грудной клетки, перкуторно определяется смещение границ сердца вправо, укорочение легочного звука или тимпанит в зависимости от внедрения в плевральную полость паренхиматозных или полых органов. Иногда в плевральной полости удается прослушать перистальтические шумы желудка или кишечных петель.

Диагностика закрытых разрывов диафрагмы трудна в связи с тем, что разрывы нередко сочетаются с тяжелыми повреждениями органов грудной и брюшной полости (легкое, селезенка, печень, кишечник, поджелудочная железа). Выделяют 5 характерных признаков разрыва левого купола диафрагмы: неподвижность левой половины грудной клетки, уменьшение ее воздушности и тимпанит над ней, смещение сердца вправо, наличие кишечных шумов над грудной клеткой.

Таким образом, подозрение на разрыв диафрагмы основывается на клинических признаках острой легочной недостаточности, перкуторных и аускультативных данных.

Правильный диагноз может быть подтвержден при рентгенологическом обследовании больного при условии, если разрыв диафрагмы клинически будет заподозрен, а рентгенограмма правильно интерпретирована. При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены тени полых органов с уровнями жидкости, которые расположены в плевральной полости, небольшой ателектаз легкого и изредка выпот в плевральной полости.

Иногда в связи с тяжестью состояния у некоторых больных произвести полноценное рентгенологическое исследование невозможно и приходится ограничиваться обзорной рентгенографией. На обзорной рентгенограмме при выпадении желудка в плевральную полость можно увидеть высокорасположенный газовый пузырь. При перемещении в плевральную полость кишечника на рентгенограмме будут видны стриарные тени. Большую помощь оказывает динамическое рентгенологическое наблюдение и пневмоперитонеум с последующей рентгеноскопией грудной и брюшной полости.

Диагностированный разрыв диафрагмы является показанием к неотложному оперативному вмешательству. При выборе оперативного доступа учитывают локализацию и характер сочетанных повреждений органов брюшной и грудной полости. Когда отсутствуют тяжелые сочетанные повреждения, оперативное вмешательство может быть отложено до выведения больного из шока. Для ушивания изолированного разрыва диафрагмы лучше применять торакотомию. При сочетанных повреждениях органов брюшной полости диафрагму ушивают через лапаротомный разрез, что технически выполнить труднее. В последнее время некоторые хирурги для ушивания разрыва диафрагмы пользуются торакотомией, при которой можно осуществить и ревизию органов брюшной полости.

Следует помнить, что разрывы левого купола диафрагмы нередко сочетаются с повреждением селезенки.

При всяком оперативном вмешательстве по поводу закрытых повреждений грудной клетки и живота обязательно выполняли ревизию диафрагмы. Для ушивания разрывов диафрагмы применяют нерассасывающийся шовный материал и накладывают двухрядные швы.

При затруднении извлечения ущемившихся в разорванной диафрагме брюшных органов через рану диафрагмы следует вводить катетер, который открывает доступ воздуха в замкнутую плевральную полость. Этим устраняется отрицательное давление в плевральной полости и переместившиеся органы легко вправляются в брюшную полость.

Летальность при разрывах диафрагмы колеблется от 25 до 53,8%.

Снижение летальности у больных с закрытыми разрывами диафрагмы возможно в результате своевременной диагностики, более активного проведения противошоковых мероприятий, правильного оперативного вмешательства. Обследование не должно ограничиваться только рентгеноскопией и рентгенографией, следует выполнять, если возможно, и контрастные методы исследования. При оперативных вмешательствах по поводу закрытых повреждений грудной клетки и живота необходимо проверять состояние диафрагмы.

Просмотров: 18600



Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту



]]>