Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Сочетанная травма груди и живота

Сочетанная травма груди и живота

Сочетанная травма груди и живота

Сочетанная травма груди и живота относится к числу наиболее тяжелых травм как мирного, так и военного времени.

Статистические данные по этому виду травмы разноречивы. Они, как правило, отражают опыт отдельных лечебных учреждений, различных по своему профилю, контингенту больных, оснащенности и научно-практической направленности.

Частота сочетанных травм в Москве составляет 11,5% (1,04 на 1000 населения) от общего числа госпитализированных с травмами. При сочетанных повреждениях живота и груди преобладает травма паренхиматозных органов брюшной полости (76%) по сравнению с травмой полых (24%). Из паренхиматозных органов чаще повреждается селезенка, затем печень, поджелудочная железа, из полых — тонкая, толстая кишка и желудок.

Травма органов грудной клетки сочетается, как правило, с множественными переломами ребер. Чаще (65%) повреждаются легкие, реже (25%) с образованием напряженного пневмоторакса или гемоторакса. У 15% больных повреждается сердце.

Клиническая картина сочетанных повреждений брюшной и грудной полости зависит от тяжести повреждения груди или живота.

Нередко у пострадавших с сочетанной травмой наблюдается в равной степени симптоматика повреждений грудной клетки и живота. При более тяжелой травме грудной клетки всегда преобладают дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства: выраженная одышка, боли в груди, кашель, кровохарканье. Физикально и рентгенологически определяется пневмо- и гемоторакс. Симптоматика повреждения органов брюшной полости может быть стертой, нередко она своевременно не распознается.

В том случае, если абдоминальная травма преобладает, клиническая картина характерна: бледность, частый пульс, жажда, боли в животе, болезненность при пальпации передней брюшной стенки, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, отсутствие перистальтики кишечника, неотхождение газов. В то же время признаки травмы органов грудной клетки могут сводиться к небольшому ослаблению дыхательных шумов на стороне повреждения, незначительному пневмотораксу и гемотораксу, небольшой одышке.

Несомненно, диагностика трудна при тяжелой травме, сопровождающейся глубокой комой, когда бывает невозможно определить истинную причину мозговых расстройств (гипоксия мозга, мозговая травма).

Выясняя объем и характер повреждений при сочетанной травме живота и грудной клетки, нужно помнить, что при периферическом характере нарушения легочной вентиляции наблюдается затрудненное, аритмичное дыхание, часто с участием вспомогательных мышц. Если после интубации трахеи дыхание не восстанавливается, то это указывает на повреждение груди. При этом наблюдается видимая на глаз асимметрия дыхательных движений.

У больных с тяжелой травмой, находящихся в бессознательном состоянии, надо тщательно обследовать грудную клетку, применяя как физикальные методы исследования (пальпация, перкуссия, аускультация), так и специальные (ультразвуковая эхолокация, при возможности рентгенография). Последний метод исследования представляется очень ценным, с его помощью удается определить коллапс легкого, пневмоторакс и гемоторакс, а иногда и свободный газ в брюшной полости.

При тяжелых травмах груди, особенно когда имеются множественные переломы нижних ребер с повреждением межреберных нервов, наряду с симптомами, характеризующими данную патологию, определяются признаки, свидетельствующие о повреждении органов брюшной полости.

При этом на стороне повреждения груди абдоминальные симптомы более выражены, а при двусторонних переломах нижних ребер может возникнуть картина «острого живота».

В такой ситуации определенное дифференциально-диагностическое и лечебное значение имеют спиртоновокаиновые блокады межреберных нервов в месте перелома или паравертебральная блокада, а также вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Эти лечебно-диагностические приемы эффективны и помогают хирургу поставить диагноз травмы органов брюшной полости.

При отсутствии травмы органов брюшной полости боли прекращаются, брюшная стенка начинает участвовать в акте дыхания, исчезает напряжение брюшных мышц. Однако следует отметить, что положительный результат новокаиновых блокад не является абсолютным дифференциально-диагностическим признаком.

Иногда детальное рентгенологическое исследование целесообразно перенести на более позднее время после устранения расстройств жизненно важных функций, так как клиническая картина и анализ обзорных рентгенограмм в большинстве случаев позволяют установить диагноз и определить соответствующую хирургическую тактику.

Трудность диагностики повреждений органов брюшной полости у больных с сочетанной травмой грудной клетки и живота в большинстве случаев обусловлена преобладанием симптомов повреждения органов грудной полости. Нередко симптомы «ведущей» травмы выявляются не сразу в момент поступления пострадавшего, а спустя некоторое время. Таким образом, диагностика вынужденно затягивается, что крайне опасно при кровотечениях в одну из полостей (грудная или брюшная).

Успех лечения при сочетанной травме живота и грудной клетки зависит от своевременно поставленного диагноза и определения хирургической тактики. В такой ситуации совершенно недопустимо полагаться на так называемое динамическое наблюдение, в процессе которого успевают развиться необратимые последствия критических расстройств гемодинамики, газообмена.

В связи с этим особую ценность приобретают инструментальные методы исследования — лапароцентез и лапароскопия.

Применение этих методов позволяет вдвое уменьшить время дооперационного обследования больных и полностью исключить диагностические ошибки.

При сочетанных повреждениях живота и грудной клетки приходится решать тактические задачи, которые требуют от хирурга быстрой и квалифицированной оценки тяжести состояния пострадавшего, своевременной и правильной диагностики, необходимости установить «ведущее» повреждение, которое определяет тяжесть состояния больного. Все пострадавшие с сочетанной травмой груди и живота нуждаются в срочном оперативном вмешательстве с целью остановки кровотечения, ушивания ран полых и паренхиматозных органов. Лечение начинают с устранения патологии, наиболее опасной для жизни: если превалируют симптомы повреждения органов грудной полости (кровотечение!), нужно делать торакотомию, и, наоборот, при доминировании симптомов повреждения органов брюшной полости (кровотечение, перитонит) начинают с лапаротомии.

Наш опыт показал, что из-за тяжести состояния пострадавших у большинства из них не сразу удается приступить к операции вследствие выраженной олигемии, сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств. В этих случаях крайне необходима кратковременная (40— 50 мин) предоперационная подготовка, которая должна включать: 1) ликвидацию или уменьшение сердечнососудистой и дыхательной недостаточности; 2) обезболивание и герметизацию ран груди; 3) дренирование плевральной полости; 4) возмещение кровопотери.

О показаниях к лапаротомии говорилось выше. Торакотомию выполняют только по следующим показаниям: при ранениях сердца и крупных сосудов, неустранимом клапанном пневмотораксе, продолжающемся внутриплевральном кровотечении, повреждении пищевода, открытом пневмотораксе с массивным повреждением легких.

В послеоперационном периоде необходимо продолжить интенсивную терапию, которая должна быть направлена на санацию дыхательных путей, расправление легкого, устранение болей, поддержание сердечной деятельности и восполнение ОЦК. Обязательно вводят антибиотик широкого спектра действия, в том числе и через дренажи, оставленные после торакотомии.

Необходимо отметить, что своевременная доставка пострадавших в стационар, рациональная хирургическая тактика, полноценная интенсивная послеоперационная терапия у пострадавших с сочетанной травмой грудной клетки и живота уменьшают неблагоприятные исходы. Пострадавшие с сочетанным повреждением грудной клетки и живота должны направляться в многопрофильную больницу.

Просмотров: 15789



Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту



]]>