Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 4224



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Лечение гнойного перитонита
    ]]>

    Лечение должно быть оперативным, причем чем раньше произведена операция, тем лучше исход. Во время операции ликвидируют источник инфицирования брюшной пол...

    ]]>
  • Острый парапроктит и его лечение
    ]]>

    Острый парапроктит - острое гнойное воспаление параректальной (околопрямокишечной) клетчатки может быть вызвано как гноеродными, так и анаэробными микроорга...

    ]]>
  • Печень в рентгеновском изображении
    ]]>

    При изучении анатомии желчных путей рентгенологическим методом необходимо учитывать, что получаемые данные зависят от способа введения контрастного вещества (пероральный, внутривенный, субопераци...

    ]]>
  • Особенности течения острого аппендицита
    ]]>

    Особенности течения острого аппендицита у детей: - Острый аппендицит у детей встречается редко в связи с тем, что аппендикс до 7-летнего возраста имеет воронкообразные форму и недоразвитый лимфоидный...

    ]]>
  • Факторы, определяющие клинику перфоративных язв
    ]]>

    Факторы, определяющие клинику гастродуоденальных перфоративных язв: 1. Стадия клинического течения (шока, мнимого благополучия, перитонита). 2. Защитные особенности организма при перфорации (прикр...

    ]]>
  • Cимптомы стеноза желудка
    ]]>

    У больных имеются такие признаки, как акроцианоз, похолодание конечностей, тахикардия, снижение артериального давления, потеря сознания, галлюцинации, психомоторное и речевое возбуждение с последующим...

    ]]>
  • Холедохолитиаз
    ]]>

    Холедохолитиаз - наличие конкрементов в общем желчном протоке. Развивается у 10-25% больных желчнокаменной болезнью. В большинстве случаев конкременты попадают в общий желчный проток из желчного пуз...

    ]]>
  • Лечение трещин прямой кишки
    ]]>

    Консервативное лечение трещин прямой кишки проводится при первичных острых трещинах у женщин после родов, у юношей после однократного запора, у больных с тяжелой сопутствующей патологией ...

    ]]>
  • Симптомы хронического парапроктита
    ]]>

    Хронический парапроктит проявляется наличием свищевого хода в параректальные участке с гнойными выделениями, количество которых определяется объемом гнойной полости, которую он дренирует, а также степ...

    ]]>
  • Сочетанная травма живота и таза
    ]]>

    Сочетанная травма живота и таза относится к числу наиболее тяжелых, чрезвычайно сложных в диагностическом и лечебном плане повреждений. У 87% больных травма сопровождается шоком, кровоизлиянием в т...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Клиническая картина абсцесса мозга ]]>

Возникновение абсцессов сопровождается общими явлениями: головней болью, рвотой, повышением температуры, недомоганием, сонливостью, отсутствием аппетита. Иногда наблюдаютс...

]]>
Болезнь Паркинсона. Другие препараты ]]>

Леводопа не является наиболее идеальным медикаментом для лечения заболевания болезнью Паркинсона. У врачей есть и иные медикаменты для лечения конкретных признаков заболевания или исп...

]]>
Вегетативная нервная система ]]>

Вегетативная нервная система регулирует определенные процессы в организме человека, такие как кровяное давление и частота дыхания. Эта система работает автоматически (автономно), без сознательных усил...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Открытые повреждения почек ]]>

Открытые повреждения почек наиболее часто встречаются в военное время. В зависимости от механизма повреждения и характера ранящего снаряда виды ранений по...

]]>
Операции по созданию нового ложе для семенного канатика и ликвидации пахового канала ]]>

Способ Постемпського. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы ближе к паховой связке. Выделяют семенной канатик. Затем рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от глубокого...

]]>
Катетеризация мочевого пузыря ]]>

Показания для катетеризации мочевого пузыря в амбулаторных условиях возникают обычно при острой задержке мочи, а также необходимости промывания пузыря и введения в него лекарственных средств по соотве...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Внутрикостные вливания ]]>

Внутрикостные вливания чаще производят у детей. Раствор вливают обычно в верхний метафиз большеберцовой кости или в пяточную кость, грудину, гребешок подв...

]]>
Катетеризация ]]>

Катетеризация производится при задержке мочеиспускания с целью немедленного опорожнения мочевого пузыря. Для катетеризации употребляют мягкие катетеры (р...

]]>
Первичная хирургическая обработка и ушивание ран ]]>

В амбулаторных условиях производят первичную хирургическую обработку поверхностных ран с размозженными, рваными, неровными краями и сильно загрязненных землей. Раны резаные и рубленые с ровными краями...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Синюшная болезнь (тетрада Фалло) ]]>

Это сложная врожденная аномалия сердца: сужение легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, правостороннее положение аорты и гипертрофия правого желудочка. Значи...

]]>
Митральный стеноз ]]>

Митральный стеноз. Порок сердца в виде сужения митрального отверстия является наиболее частым видом приобретенных пороков. Развивается на почве ревматизма...

]]>
Экстрасистолическая аритмия ]]>

Наиболее частым видом нарушения ритма сердца при инфаркте миокарда является экстрасистолическая аритмия. Возникновение экстрасистолической аритмии обычно бывает следствием повышения возбудимости миока...

]]>

ОртопедияОртопедия

Острый гнойный артрит. Часть 2 ]]>

Наиболее грозными осложнениями гнойных артритов являются гнойные затеки, межмышечные флегмоны, сепсис. На их предупреждение и лечение должно быть обращено особое внимание....

]]>
Лечение и профилактика бурситов ]]>

Лечение. Острые серозные бурситы лечат консервативно. Необходимо создать покой пораженной конечности. На область сумки накладывают давящую повязку, согрев...

]]>
Бурсит в области 1-го плюснефалангового сустава ]]>

Хроническое воспаление слизистой сумки на переднебоковой поверхности I плюснефалангового сустава нередко служит поводом для обращения больных за помощью к хирургу поликлиники в связи с болями, возника...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Принципы диагностики опухолей. Часть 2 ]]>

Наиболее точным методом диагностики опухолей является биопсия. При подозрении на злокачественную опухоль, подлежащую радикальному хирурги...

]]>
Лимфосаркома ]]>

Лимфосаркома — злокачественное новообразование лимфатических узлов шеи. Вначале поражается какой-нибудь один узел, но вскоре в процесс вовлекаются и други...

]]>
Дифференциальная диагностика гемангиомы с лимфангиомой ]]>

Необходимость дифференциальной диагностики гемангиомы с лимфангиомой обусловливается наличием следующих общих признаков; выстояние над поверхностью окружающих тканей, тестообразная консистенция...

]]>

]]>