Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 5979



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Закрытые повреждения органов живота
    ]]>

    Для возможности повреждений органов живота имеет значение сила и направление удара и степень наполнения полых органов. Чаще всего повреждается тонкий кише...

    ]]>
  • Фистулография желчных путей
    ]]>

    Послеоперационная фистулография желчных путей простая манипуляция, выполнение которой не требует специального оборудования и может быть произведено в любой городской и сельской боль...

    ]]>
  • После удаления желчного пузыря
    ]]>

    Необходимо помнить, что у ряда больных после удаления желчного пузыря может наблюдаться спазм сфинктера Одди или стенозирующий оддит. Такой диагноз чрезвычайно важен для определ...

    ]]>
  • Большая культя пузырного протока
    ]]>

    Следует помнить, что относительно отрицательный результат внутривенной холангиографии может наблюдаться при внутренних желчных свищах, а также редко при резко спастическом состоянии общего желчного...

    ]]>
  • Атипичные формы и осложнения острого аппендицита
    ]]>

    Ретроцекальный и ретроперитонеальный аппендицит встречается в 9-21% случаев, характеризуется несколько меньшей интенсивностью боли в правой подвздошной области, возможной иррадиацией в поясницу, участ...

    ]]>
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)
    ]]>

    Заболеваемость язвенной болезнью желудка и ДПК среди взрослого населения в развитых странах составляет 2,1-7,5%. Язва ДПК развивается в 10 раз чаще, чем желудка. Соотношение частоты возникновения язвы...

    ]]>
  • Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis)
    ]]>

    Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis) - поливалентное заболевание, при котором в результате врожденного или приобретенного нарушения метаболизма холестерина и желчных кислот в ассоциации с нарушения...

    ]]>
  • Болезнь Крона
    ]]>

    Наиболее частыми клиническими симптомами болезни Крона являются боли в животе, диарея, стул с примесью крови, лихорадка, потеря массы тела. У 86% больных при обострении болезни Крона отмечается умер...

    ]]>
  • Лечебная тактика и выбор метода лечения поддиафрагмального абсцесса
    ]]>

    Установленный диагноз поддиафрагмального абсцесса является абсолютным показанием к оперативному лечению - вскрытие и дренирование абсцесса. Выбор оперативного доступа определяет локализация абсце...

    ]]>
  • Подслизистый и подкожный парапроктит
    ]]>

    Из гнойных заболеваний околопрямокишечной клетчатки разных локализаций к относительно легким формам относят подслизистый и подкожный парапроктиты. Лечение подслизистого острого парапроктита ...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Лечение огнестрельных ранений головы и мозга ]]>

От своевременной и правильно оказанной первой помощи зависит течение и исход ранения. Первая помощь сводится к наложению повязки на...

]]>
Вегетативные расстройства. Симптомы ]]>

У мужчин, трудности инициирования и поддержания эрекции (эректильная дисфункция) может быть ранним симптомом автономного расстройства. Вегетативные расстройства обычно вызывают головокружение или голо...

]]>
Диагноз вегетативных расстройств ]]>

Врачи могут проверить на наличие признаков вегетативных расстройств во время физического обследования. Они измеряют артериальное давление и частоту сердечных сокращений, в то время как человек лежит, ...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Желчные свищи ]]>

Желчные свищи образуются чаще после неудачных операций на желчных путях. Значительное отделение желчи из свища может привести к истощению больного. Для за...

]]>
Повреждения органов таза при переломах ]]>

Мочевыводящие пути повреждаются чаще всего. Их повреждение возникает, как правило, при разрывах симфиза и переломах переднего полукольца таза. Повреждение...

]]>
Повреждения органов таза. Лечение ]]>

Лечение может быть различным в зависимости от характера травмы, степени смещения отломков и сопутствующего повреждения органов тела. При переломах подвздо...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Заживление вторичным натяжением. Часть 1 ]]>

Это форма регенерации раны, которой предшествует длительное воспаление и нагноение, форма, всегда сопровождающаяся развитием грануляционной ткани с последующей эпителизацией ...

]]>
Первичная хирургическая обработка проникающих ранений ]]>

При первичной хирургической обработке проникающих ранений удаляют свободно лежащие костные осколки, расширяют костный дефект, при необходимости рассекают ...

]]>
Терминальные состояния. Помощь при терминальных состояниях ]]>

Терминальные состояния в практике амбулаторного врача чаще обусловлены тяжелыми травмами, массивной кровопотерей, асфиксией. Среди терминальных состояний различают предагональное, агональное и клиниче...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Синюшная болезнь (тетрада Фалло) ]]>

Это сложная врожденная аномалия сердца: сужение легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, правостороннее положение аорты и гипертрофия правого желудочка. Значи...

]]>
Митральный стеноз ]]>

Митральный стеноз. Порок сердца в виде сужения митрального отверстия является наиболее частым видом приобретенных пороков. Развивается на почве ревматизма...

]]>
Тахисистолия ]]>

При предсердной и суправентрикулярной тахисистолии, особенно сочетающейся с недостаточностью кровообращения, лечение следует начинать с применения сердечных гликозидов (если нарушение ритма не вызвано...

]]>

ОртопедияОртопедия

Остеомиелит (osteomyelitis) ]]>

Остеомиелитом называют воспаление костного мозга и кости. Возбудителем остеомиелита является стафилококк, реже стрептококк или другой вид гноеродных бакте...

]]>
Туберкулез позвоночника. Лечение ]]>

Лечение должно быть местным и общим. Задача местного лечения — предупредить образование деформации позвоночника или уменьшить ее путем разгрузки пораженны...

]]>
Контрактура Дюпюитрена ]]>

Рубцовая деформация ладонного апоневроза — контрактура Дюпюитрена, наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте 50—60 лет. В основе патологического процесса лежит коллагеново-рубцовая дисплазия лад...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Лечение опухолей мозга ]]>

Лечение опухолей мозга оперативное. При невозможности удаления опухоли производят паллиативные операции, цель которых состоит в снижении внутричерепного д...

]]>
Кисты шеи ]]>

Различают срединные и боковые кисты шеи. Возникают они из тех же эмбриональных остатков, что и свищи. Срединные кисты располагаются по средней линии шеи в...

]]>
Дифференциальный диагноз кисты поджелудочной железы ]]>

При панкреатических кистах следует проводить дифференциальную диагностику с: 1. Опухолями желудка. 2. Опухолями (кистами) печени. 3. Водянкой желчного пузыря. 4. Раком поджелудочной железы. ...

]]>

]]>