Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 4661



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Брюшные грыжи
    ]]>

    Грыжа живота (hernia abdominalis) - заболевание, клинико-морфологичным проявлением которого является выход брюшных органов под кожу или в другие межтканевые пространства через отверстия, которые соеди...

    ]]>
  • Тошнота и рвота после операций
    ]]>

    Тошнота и рвота после операций наблюдаются довольно часто. Рвота утомляет, истощает и обезвоживает больных, создает угрозу расхождения наложенных швов, особенно на желудке, пищеводе и брюшной стенке...

    ]]>
  • Острый панкреатит. Симптомы. Лечение
    ]]>

    Симптомы и распознавание. Заболевание начинается остро, с постоянных сильнейших, часто нестерпимых болей в верхнем отделе живота, опоясывающего характера....

    ]]>
  • Бедренная грыжа
    ]]>

    По частоте бедренные грыжи стоят на втором месте после паховых. Бедренная грыжа всегда выходит ниже пупартовой связки через бедренный кана...

    ]]>
  • Состояние желчных путей после операции
    ]]>

    Выполняя фистулографию, одновременно производят рентгенокинематографическое изучение желчных путей, используя электронно-оптические преобразователи или зеркальную камеру, дающую несколько снимков ...

    ]]>
  • Осложнения во время операции, послеоперационный период желчнокаменной болезни
    ]]>

    Осложнения во время операции. Чаще возникают кровотечения из пузырной и печеночных артерий, печени в зоне ложа желчного пузыря, реже - из сосудов гепатодуоденальной связи. Вторая группа осложнений свя...

    ]]>
  • Синдромы острого панкреатита
    ]]>

    Период функциональной недостаточности органов проявляется в основном нарушением функций жизненно важных органов, в связи с чем различают основные плюревисцеральные синдромы острого панкреатита. ...

    ]]>
  • Этиология и патогенез геморроя
    ]]>

    Ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический (сосудистый) и дистрофический факторы. В основе сосудистого фактора лежит дисфункция завитковых артерий и кавернозных вен прямой кишки...

    ]]>
  • Повреждения поджелудочной железы
    ]]>

    Относительная редкость повреждений поджелудочной железы объясняется топографоанатомическим положением ее в брюшной полости: железа защищена другими органами, позвоночником и мощными мышцами спины. ...

    ]]>
  • Сочетанные повреждения живота и позвоночника
    ]]>

    Сочетанные повреждения живота и позвоночника наблюдаются часто (10% от всех травматологических больных), особенно при закрытой травме (дорожно-транспортная и кататравма). При сочетанных закрытых повре...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Клиническая картина абсцесса мозга ]]>

Возникновение абсцессов сопровождается общими явлениями: головней болью, рвотой, повышением температуры, недомоганием, сонливостью, отсутствием аппетита. Иногда наблюдаютс...

]]>
Гидроцефалия мозга ]]>

Гидроцефалия или, проще говоря, "водянка мозга" - характерным признаком такого заболевания как гидроцефалия мозга является излишнее количество цереброспинальной жидкости, скопившейся в ж...

]]>
Субарахноидальное кровоизлияние. Диагноз ]]>

Компьютерная томография (КТ) проводится для проверки кровотечения. Люмбальная  пункция (поясничный прокол) проводится, если КТ не дает требуемых результатов. Она может обнаружить кровь в...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Диагноз туберкулеза почек ]]>

Диагноз туберкулеза почек ставят на основании анамнеза, указанных выше клинических симптомов и ряда диагностических исследований. С уверенностью диагноз т...

]]>
Хирургическая анатомия паховых грыж ]]>

По анатомическому строению и соответственно месту их выхода из брюшной полости выделяют два вида грыж: косые (hernia inguinalis externa s.obligua) и прямые (hernia inguinalis interna s.directa). В за...

]]>
Лечение паховых грыж ]]>

Лечение паховых грыж исключительно хирургическое. Операция противопоказана только людям старческого возраста с большими или множественными грыжами, которые сочетаются с тяжелой патологией внутренних о...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Предоперационная подготовка больного. Часть 1. ]]>

Весь смысл предоперационной подготовки сводится к максимальному уменьшению опасности предстоящей операции. Поэтому в предоперационном периоде в первую очередь производят изучение нарушений в органах и...

]]>
Физические способы лечения ран. Часть 2 ]]>

Бестампонное лечение ран. Отрицательные свойства тампонов и дренажей (разрушение грануляций при частых перевязках) послужили основанием для применения ред...

]]>
Катетеризация ]]>

Катетеризация производится при задержке мочеиспускания с целью немедленного опорожнения мочевого пузыря. Для катетеризации употребляют мягкие катетеры (р...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Синюшная болезнь (тетрада Фалло) ]]>

Это сложная врожденная аномалия сердца: сужение легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, правостороннее положение аорты и гипертрофия правого желудочка. Значи...

]]>
Перикардиты. Слипчивый перикардит ]]>

Слипчивый перикардит. Слипчивый перикардит развивается, как правило, после острого перикардита. Между стенкой сердца и перикардом образуются тяжи и спайки...

]]>
Тахисистолия ]]>

При предсердной и суправентрикулярной тахисистолии, особенно сочетающейся с недостаточностью кровообращения, лечение следует начинать с применения сердечных гликозидов (если нарушение ритма не вызвано...

]]>

ОртопедияОртопедия

Клиническая картина при анаэробной инфекции ]]>

Клиническая картина заболевания довольно разнообразна, но при любой ее форме отмечается выраженная реакция всего организма, связанная с отравлением органи...

]]>
Туберкулез плечевого сустава. Лечение ]]>

Туберкулез плечевого сустава встречается редко, преимущественно у взрослых, при поражении туберкулезом других органов. Чаще поражается область анатомическ...

]]>
Флегмоны тыла кисти ]]>

Относительно редко встречающиеся флегмоны тыла кисти вскрывают продольными разрезами над наибольшим выпячиванием гнойного очага, но преимущественно в проекции межпястных промежутков, чтобы не ...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Принципы диагностики опухолей. Часть 1 ]]>

Диагностика опухолей основана на обычных методах клинического обследования больных, включающих также рентгенологические, эндоскопические и цитологические ...

]]>
Рак (cancer) ]]>

Рак (cancer) составляет самую частую форму (до 90%) злокачественных опухолей человека. Рак может развиваться во всех органах и тканях, где имеются эпители...

]]>
Дифференциальная диагностика папилломы слизистой оболочки с фибромой ]]>

Необходимость дифференциальной диагностики папилломы слизистой оболочки с фибромой определяется тем обстоятельством, что фиброму на широкой ножке легко смешать с папилломой слизистой оболочки...

]]>

]]>