Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 7226



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Закрытые повреждения брюшной стенки

    При поверхностных повреждениях наблюдается размозжение и разрыв жировой клетчатки с образованием кровоподтеков и кровоизлияний. Разрывы и размозжения мускулатуры приводят...

  • Язвенная болезнь. Клиническая картина. Часть 2

    Во время приступа больные принимают вынужденное положение, причем излюбленной позой больных является согнутое туловище с приведенными к животу ногами. Часто боли становятс...

  • Хронический аппендицит и его лечение

    Хронический аппендицит. Чаще всего хронический аппендицит развивается после приступа острого аппендицита (остаточный аппендицит). Выделяют хронический рец...

  • Лечение эхинококка печени

    Лечение. Лечение эхинококка оперативное и состоит в удалении кисты. Если это не удается, то кисту вскрывают, ее стенку протирают каким-либо сильным антисе...

  • Грыжи живота. Понятие о грыжах

    Под грыжей живота понимают заболевание, при котором внутренности, покрытые пристеночной брюшиной, выпячиваются через различные анатомические отверстия и щ...

  • Симптомы, течение и распознавание грыж

    Основными субъективными признаками грыжи являются более или менее выраженные боли, усиливающиеся при ходьбе, работе и различных физических усилиях. При больших грыжах от...

  • Фистулография желчных путей

    Послеоперационная фистулография желчных путей простая манипуляция, выполнение которой не требует специального оборудования и может быть произведено в любой городской и сельской боль...

  • Атипичные перфорации язв

    Атипичные перфорации язв наблюдаются при высоких перфорациях желудка, при перфорации задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, при выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полос...

  • Клинические проявления послеоперационного панкреатита

    Клинические проявления послеоперационного панкреатита, в отличие от симптоматики при обычном панкреатите, своеобразные. Болевой синдром менее выражен, имеют место повторная рвота, парез кишечника, уме...

  • Печеночная желчь

    Печеночная желчь отличается от пузырной содержанием химических составных частей из-за активной роли желчного пузыря, в котором происходит разной степени выраженная концентрация его составляющих: белко...

КомментарииКомментарии

Комментарий к статье «Забрюшинные кровоизлияния»
Bloody Mary

Как раз недавно попадалась тема забрюшинная гематома когда задачи по хирургии с ответами решала. Не самый простой вопрос, честно сказать!

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Сдавление мозга ]]>

Сдавление мозга возникает в результате ряда причин, приводящих к быстро нарастающему повышению внутричерепного давления. Чаще всего развивается при травма...

]]>
Ишемический инсульт ]]>

Чаще всего причиной ишемического инсульта бывает или тромбоз сосуда, или его эмболия - облитерация. Тромбоз, как правило, развивается в кровеносном сосуде, сужение просвета которог...

]]>
Вегетативные расстройства. Лечение ]]>

Прежде всего рассматриваются болезни, которые могут вносить свой вклад в автономные расстройства. Если нет других расстройств или, если такие нарушения не могут рассматриваться, акцент делается на обл...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Закрытые повреждения почек. Лечение ]]>

При подозрении на травму почки больного госпитализируют. Первая помощь состоит в борьбе с шоком. До установления ясного диагноза наркотики применять нельзя. При легких тра...

]]>
Пионефроз и его лечение ]]>

Пионефроз развивается в результате пиелонефрита, пиелита, туберкулеза почек, инфицирования гидронефроза и других заболеваний. Характеризуется скоплением г...

]]>
Катетеризация мочевого пузыря ]]>

Показания для катетеризации мочевого пузыря в амбулаторных условиях возникают обычно при острой задержке мочи, а также необходимости промывания пузыря и введения в него лекарственных средств по соотве...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Подача больных в операционную и перевязочную ]]>

Очень важно правильно обставить подачу больных в операционную и перевязочную. Нельзя доставлять больных в операционную до тех пор, пока не будут убраны ...

]]>
Повреждения покровов черепа. Ушибы ]]>

Повреждения покровов черепа. Повреждения покровов черепа могут быть открытыми (раны) и закрытыми (ушибы, кровоизлияния)...

]]>
Пункция плевры ]]>

Пункция плевры. Пункция плевры показана при экссудативных плевритах, эмпиеме, гематораксе, является диагностической или лечебной. Пункцию производят также дл...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Митральный стеноз ]]>

Митральный стеноз. Порок сердца в виде сужения митрального отверстия является наиболее частым видом приобретенных пороков. Развивается на почве ревматизма...

]]>
Перикардиты. Острый перикардит ]]>

Острый перикардит. Острое воспаление околосердечной сумки — перикардит чаще всего возникает при ревматизме, реже — при других заболеваниях (туберкулез, ин...

]]>
Перикардиты. Слипчивый перикардит ]]>

Слипчивый перикардит. Слипчивый перикардит развивается, как правило, после острого перикардита. Между стенкой сердца и перикардом образуются тяжи и спайки...

]]>

ОртопедияОртопедия

Острый и хронический серозный артрит. Часть 1 ]]>

Острое серозное воспаление сустава характеризуется скоплением в его полости прозрачной серозной или слегка мутноватой серозно-фибринозной жидкости. Острый артрит<...

]]>
Туберкулез костей и суставов ]]>

Туберкулез костей и суставов является одним из проявлений общего туберкулезного процесса. Костно-суставные поражения — это вторичные очаги, возникающие вс...

]]>
Остеофит дистальной фаланги ]]>

Нередко больные обращаются по поводу остеофитов дистальной фаланги 1-го пальца стопы. Эти остеофиты оттесняют ноготь, причиняют мучительные боли, лишают возможности носить обычную обувь, что и являетс...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Кровяная и головная «опухоли» новорожденных ]]>

Во время родового акта на голове новорожденного может возникнуть кровоизлияние под надкостницу черепа, называемое кровяной опухолью (kephalohaematoma). Он...

]]>
Фиброма. Хирургическое лечение фибром ]]>

Фиброма — доброкачественная опухоль из зрелой волокнистой соединительной ткани, наблюдается в разных областях тела, чаще исходит из поверхностной фасции. Нередко фиброма сочетается с другими тканями, ...

]]>
Срединная киста шеи ]]>

Срединная киста шеи относится к врожденным кистозным образованиям, возникающим в результате аномалий развития жаберного аппарата, его производных и щитовидной железы. Киста располагается по средней ли...

]]>

]]>