Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 4276



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Каловые свищи и их лечение
    ]]>

    Каловые свищи часто возникают после повреждения кишки. В некоторых случаях каловый свищ накладывают искусственно для выведения кишечного содержимого. Кало...

    ]]>
  • Заболевание брюшины - перитонит
    ]]>

    Перитонит, как правило, является осложнением различных заболеваний органов брюшной полости или соседних органов и тканей. Возможность развития перитонита ...

    ]]>
  • Выпадение прямой кишки. Лечение
    ]]>

    Выпавшая кишка должна быть вправлена. Если больной ее вправить не может, то это делают в положении больного на левом боку с опущенным головным концом стола или в коленно-л...

    ]]>
  • Повреждения селезенки. Симптомы. Лечение
    ]]>

    Повреждения селезенки возникают при тупых травмах (удар, ушиб, падение и др.) и ранениях. Выделяют также самопроизвольные разрывы патологически измененной...

    ]]>
  • Внутривенная холангиография
    ]]>

    Внутривенная холангиография с применением билигноста или билиграфина у большинства больных позволяет изучить не только состояние желчного пузыря, но и внепеченочных желчных прото...

    ]]>
  • Ущемление грыжи
    ]]>

    По патогенезу различают три формы ущемления грыжи: эластичные, каловые, смешанные. Наиболее частым является эластичное ущемление (inearceratio herniae elastica acuta). Оно развивается вследствие внеза...

    ]]>
  • Анатомо-физиологические данные червеобразного отростка (аппендицита)
    ]]>

    О существовании червеобразного отростка известно еще со времен Древнего Египта. Первые его описания и зарисовки принадлежат Леонардо да Винчи (1472 г.). Червеобразный отросток (Processus vermiformis s...

    ]]>
  • Субъективные и объективные признаки острого холецистита
    ]]>

    Субъективными признаками острого холецистита являются: 1. Боль в правом подреберье - начинается остро или внезапно, выраженной интенсивности, сначала схваткообразная (желчная колика), затем постоянна...

    ]]>
  • Рентгенологические методы диагностики повреждений живота
    ]]>

    Рентгенологические методы исследования позволяют не только установить характер и степень повреждения органов брюшной полости, но и дают возможность выбрать рациональные лечебные мероприятия. Экстренно...

    ]]>
  • Повреждения тонкой кишки
    ]]>

    Из всех органов брюшной полости наиболее часто повреждается тонкая кишка (24,1%). Открытые и закрытые повреждения тонкой кишки встречаются почти одинаково часто. Это обусловлено рядом причин, в том чи...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Подготовка нервной системы ]]>

Хорошо известно, что состояние нервной системы, состояние психики больного во многом определяют исход операции и быстроту выздоровлению. Хирургический метод лечения не только травматичен ...

]]>
Абсцесс мозга ]]>

Образование гнойника связано с заносом инфекции в мозговую ткань извне (травматические абсцессы), по кровеносной и лимфатической системам (метаста...

]]>
Эндоскопическая операция при гидроцефалии ]]>

На данный момент в нейрохирургии приоритетное направление в лечении гидроцефалии - это эндоскопическое лечение. Существует несколько видов оперативного эндоскопического вмешательства ...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Цистит (воспаление мочевого пузыря). Лечение ]]>

Цистит, или воспаление мочевого пузыря, возникает в результате его инфицирования. Чаще всего цистит вызывают гноеродные микробы. Развитию воспаления в пуз...

]]>
Клиническая симптоматика паховых грыж ]]>

Диагноз, главным образом, устанавливается на основании объективных симптомов. Субъективные признаки грыжи сводятся в основном к болевым ощущениям, особенно при физической нагрузке. Возникновение боли ...

]]>
Парафимоз ]]>

Ущемление головки полового члена в узком отверстии крайней плоти (парафимоз) ведет к нарушению кровообращения в головке, нарастающему отеку и возможному развитию некроза. В порядке неотложной помощи б...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Антисептический метод лечения ран ]]>

Метод Листера, проверенный в условиях военных действий русским хирургом К. К. Рейером, блестяще оправдал себя. В России убежденными сторонниками антисептического метода лечения ран были такие выдаю...

]]>
Пункция плевры ]]>

Пункция плевры. Пункция плевры показана при экссудативных плевритах, эмпиеме, гематораксе, является диагностической или лечебной. Пункцию производят также дл...

]]>
Внутрикостные вливания ]]>

Внутрикостные вливания чаще производят у детей. Раствор вливают обычно в верхний метафиз большеберцовой кости или в пяточную кость, грудину, гребешок подв...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Сердечно-сосудистая система ]]>

О функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы в общих чертах можно судить по изменению пульса и артериального давления. Сестра или фельдшер обязаны следить за этими показателями...

]]>
Синусовая брадикардия ]]>

Синусовая брадикардия (частота пульса при синусовой брадикардии реже 60 ударов за одну минуту). Возникает она относительно часто в первые часы развития инфаркта миокарда и обычно бывает кратковременно...

]]>
Тахисистолия ]]>

При предсердной и суправентрикулярной тахисистолии, особенно сочетающейся с недостаточностью кровообращения, лечение следует начинать с применения сердечных гликозидов (если нарушение ритма не вызвано...

]]>

ОртопедияОртопедия

Лечение остеомиелита ]]>

При остром остеомиелите необходима возможно ранняя госпитализация больного. Назначают большие дозы пенициллина, который вводят внутримышечно, а также в костномозговую поло...

]]>
Лечение костно-суставного туберкулеза. Часть 3 ]]>

Туберкулезные абсцессы при их наклонности к увеличению и прорыву наружу должны опорожняться путем пункции. Нельзя допускать, чтобы абсцесс вскрылся самопр...

]]>
Пандактилит. Лечение пандактилита ]]>

Наиболее тяжелая форма панариция — пандактилит с вовлечением в гнойно-некротический процесс всех тканей пальца: кожи, подкожной жировой клетчатки, сухожилий, суставов, костей. Он развивается обычно ...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Аденомы (аденокистомы) ]]>

Аденомы (аденокистомы) — доброкачественные опухоли, исходящие из желез и имеющие признаки строения того органа, из которого они развиваются. Эпителий этих...

]]>
Рак языка ]]>

По частоте рак языка стоит на первом месте среди злокачественных опухолей органов полости рта. В этиологии - рака ...

]]>
Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти с одонтогенными кистами ]]>

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти с одонтогенными кистами проводится в связи с наличием их общего признака — деформации альвеолярного отростка, которая по мере роста этих образований...

]]>

]]>