Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 4487



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Желудочный и кишечный свищ
    ]]>

    Желудочный свищ накладывают искусственно при непроходимости пищевода (рак) с целью введения через свищевое отверстие пищи в желудок. Чаще всего в желудок ...

    ]]>
  • Проникающие раны живота
    ]]>

    Почти как правило, проникающие раны живота сопровождаются ранением органов брюшной полости. В благоприятных случаях может быть повреждена только париетальная...

    ]]>
  • Хронический панкреатит и его лечение
    ]]>

    Хронический панкреатит является или самостоятельным заболеванием, или следствием перенесенного острого панкреатита. Заболевание чаще всего протекает совместн...

    ]]>
  • Ущемленная грыжа
    ]]>

    Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Оно возникает при быстром продвижении внутренностей через г...

    ]]>
  • После удаления желчного пузыря
    ]]>

    Необходимо помнить, что у ряда больных после удаления желчного пузыря может наблюдаться спазм сфинктера Одди или стенозирующий оддит. Такой диагноз чрезвычайно важен для определ...

    ]]>
  • Пенетрирующая язва. Лечение пенетрирующей язвы
    ]]>

    Одной из разновидностей прикрытой перфорации является пенетрирующая язва, которая возникает в результате прогрессирования деструктивных процессов в стенке желудка или ДПК, сопровождается образованием ...

    ]]>
  • Послеоперационное лечение при желудочно-кишечных кровотечениях
    ]]>

    Основные принципы лечения в послеоперационный период заключаются в: восстановлении ОЦК, заместительной терапии препаратами крови, улучшении реологических свойств крови, профилактике или лечении печено...

    ]]>
  • Отграниченный перитонит
    ]]>

    Характерным для этих форм перитонита является то, что зона воспаления отмежевывается от других участков брюшной полости анатомическими структурами: большим и малым сальниками, рябью и стенками кишечни...

    ]]>
  • Поддиафрагмальный абсцесс
    ]]>

    Поддиафрагмальное пространство - это часть брюшной полости, которая ограничена: сверху - диафрагмой; снизу поперечно-ободочной брыжейкой, с боков - боковыми стенками живота. Это пространство печени и ...

    ]]>
  • Этиология и патогенез поддиафрагмального абсцесса
    ]]>

    Причины возникновения поддиафрагмальных абсцессов разнообразны. Чаще всего они появляются после оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита, деструктивного холецистита, перфоративной язвы ж...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Клиническая картина гнойного менингита ]]>

При всех формах острого гнойного менингита наблюдаются симптомы, объединяемые в менингеальный синдром. Начало менингита бурное, внезапное, реже с продромальными явлениями....

]]>
Причины и симптомы ТИА ]]>

Причины транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов в основном совпадают. Большинство транзиторных ишемических атак происходят, когда кровяной сгусток (тромб) или жировой материа...

]]>
Автономная нейропатия. Причины и симптомы ]]>

Общие причины автономной нейропатии включают в себя диабет, амилоидоз (накопление ненормальных белков в тканях) и аутоиммунные заболевания (когда иммунная система неправильно интерпретирует ткани тела...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Открытые повреждения почек ]]>

Открытые повреждения почек наиболее часто встречаются в военное время. В зависимости от механизма повреждения и характера ранящего снаряда виды ранений по...

]]>
Хронический пиелит и его лечение ]]>

Острый пиелит может принять хроническое течение, иногда болезнь с самого начала носит характер хронического заболевания. В ряде случаев единственным признаком пиелита является пиурия — выделение гн...

]]>
Клиническая симптоматика паховых грыж ]]>

Диагноз, главным образом, устанавливается на основании объективных симптомов. Субъективные признаки грыжи сводятся в основном к болевым ощущениям, особенно при физической нагрузке. Возникновение боли ...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Заживление ран ]]>

Заживление раны — это сложная местная и общая реакция организма в ответ на травму. Процесс заживления раны складыва...

]]>
Заживление первичным натяжением ]]>

Это процесс регенерации, при котором замещение возникшего дефекта тканей следует непосредственно за травматическим отеком и не сопровождается нагноением. Тотчас после ране...

]]>
Подкожные вливания ]]>

Подкожные вливания чаще всего производят в клетчатку передненаружной поверхности верхней части бедра, боковых отделов живота или подкрыльцовой области. В ...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Подготовка сердечно-сосудистой системы ]]>

Перед небольшими операциями (грыжесечение, аппендэктомия и др.) у лиц с нормальной сердечно-сосудистой системой специальной подготовки не требуется, необходим только контроль...

]]>
Врожденные пороки сердца ]]>

Эти пороки характеризуются нарушением кровообращения в результате неправильного развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном периоде. Основной причиной врожде...

]]>
Тахисистолия ]]>

При предсердной и суправентрикулярной тахисистолии, особенно сочетающейся с недостаточностью кровообращения, лечение следует начинать с применения сердечных гликозидов (если нарушение ритма не вызвано...

]]>

ОртопедияОртопедия

Хронический бурсит ]]>

Хронические бурситы развиваются из острой формы или в результате повторных механических раздражений в области пораженной сумки. Часто они связаны с профес...

]]>
Пандактилит. Лечение пандактилита ]]>

Наиболее тяжелая форма панариция — пандактилит с вовлечением в гнойно-некротический процесс всех тканей пальца: кожи, подкожной жировой клетчатки, сухожилий, суставов, костей. Он развивается обычно ...

]]>
Глубокая флегмона срединного ладонного пространства кисти ]]>

Глубокая флегмона срединного ладонного пространства кисти - это флегмона клетчаточного пространства ладони между глубокой фасцией, покрывающей пястные кости, и сухожилиями сгибателей пальцев на ладони...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Рак молочной железы. Лечение. Часть 1 ]]>

Лечение может быть хирургическим, лучевым, комбинированным (оперативно-лучевым) и комплексным — сочетание  комбинированного лечения с гормональными воздей...

]]>
Рак слизистой оболочки щеки ]]>

Рак слизистой оболочки щеки встречается чаще у мужчин в возрасте 60—70 лет. По гистологическому строению отмечаются преимущественно плоскоклеточные формы, реже— опухоли из малых слюнных и слизистых же...

]]>
Рак верхней челюсти. Симптомы ]]>

На верхней челюсти раковые опухоли встречаются чаще, чем на нижней, преимущественно у мужчин в возрасте после 40 лет. По гистологической структуре преобладают плоскоклеточные ороговевающие раки, реже ...

]]>

]]>