Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 5466



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Заболевания брюшины
    ]]>

    Самостоятельные заболевания брюшины встречаются очень редко, обычно они являются вторичными и возникают в результате заболевания какого-либо органа брюшно...

    ]]>
  • Заболевания червеобразного отростка
    ]]>

    Червеобразный отросток (appendix) отходит от слепой кишки вблизи места впадения тонкой кишки. Длина отростка обычно около 8—10 см. Отросток имеет собственную ...

    ]]>
  • Хронический (рецидивирующий) холецистит
    ]]>

    После перенесенного приступа острого холецистита часто отмечаются повторные, менее выраженные приступы болей. Прием жирной пищи нередко вызывает обострение процесса и прис...

    ]]>
  • Профилактика и лечение грыж
    ]]>

    Профилактика грыж в значительной степени обусловлена хорошим развитием мускулатуры, поэтому раннее и систематическое занятие спортом является хорошим средств...

    ]]>
  • Концентрация желчи в желчном пузыре
    ]]>

    Как известно, пероральная холецистография может быть положительной только при возможности концентрации желчи в желчном пузыре. Это зависит от того, что в печеночной желчи содержи...

    ]]>
  • Падение давления в желчных путях
    ]]>

    Заполнение желчных путей жидкостью со все более возрастающим давлением наполнения приводит к преодолению силы сфинктера и жидкость начинает проходить в общий желчный проток (если наполнялся желч...

    ]]>
  • Лечение язвенной болезни
    ]]>

    Лечение язвенной болезни желудка и ДПК зависит от длительности заболевания, тяжести течения, наличия осложнений. Консервативное лечение язвенной болезни желудка и ДПК должно быть индивидуальным, эти...

    ]]>
  • Паллиативные и радикальные операции перфоративных язв
    ]]>

    Объем оперативного вмешательства зависит от этиологии язвы; диаметра перфоративного отверстия; локализации язвы; вида и распространения перитонита; возраста и состояния больного; квалификации хирурга....

    ]]>
  • Парапроктит
    ]]>

    Парапроктит - довольно распространенное заболевание. В общехирургических стационарах больные парапроктитом составляют от 0,5 до 4%. Встречается парапроктит в возрасте от 20 до 60 лет. Мужчины болеют ч...

    ]]>
  • Повреждения желудка
    ]]>

    Повреждения желудка относятся к редким видам травм (0,9—5,1% от общего числа повреждений органов брюшной полости). Сочетанные повреждения желудка, селезенки, печени, толстой кишки, двенадцатиперстной ...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Транзиторная ишемическая атака. Диагноз ]]>

Люди, которые внезапно испытали симптомы, похожие на любой из симптомов инсульта, даже если они быстро прошли, должны немедленно прийти в отделение неотложной медицинской помощи. К таким симптомам отн...

]]>
Лечение внутримозгового кровоизлияния ]]>

Лечение внутримозгового кровоизлияния отличается от лечения ишемического инсульта. Антикоагулянты (например, гепарин и варфарин), тромболитические препараты и антитромбоц...

]]>
Субарахноидальное кровоизлияние. Диагноз ]]>

Компьютерная томография (КТ) проводится для проверки кровотечения. Люмбальная  пункция (поясничный прокол) проводится, если КТ не дает требуемых результатов. Она может обнаружить кровь в...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Методы исследования мочеполовых органов ]]>

Цистоскопия — обязательный метод исследования при большинстве заболеваний мочевого пузыря и почек позволяет осмотреть мочевой пузырь и устья мочеточников,...

]]>
Открытые повреждения почек ]]>

Открытые повреждения почек наиболее часто встречаются в военное время. В зависимости от механизма повреждения и характера ранящего снаряда виды ранений по...

]]>
Выделения из полового члена ]]>

Мужчина, которому не безразлично его здоровье, должен постоянно следить за своими органами и выявлять характер и причины выделений, если они вызывают подозрения...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Подготовка к экстренной операции ]]>

Подготовка к экстренной операции зависит от тяжести состояния больного и срочности оперативного вмешательства. В наиболее экстренных случаях, например при угрожающем жизни кровотечении...

]]>
Огнестрельные раны ]]>

Различают раны пулевые (ружейные, пистолетные), осколочные (осколки мин, бомб, снарядов)   и  ранение  дробью....

]]>
Первичная хирургическая обработка проникающих ранений ]]>

При первичной хирургической обработке проникающих ранений удаляют свободно лежащие костные осколки, расширяют костный дефект, при необходимости рассекают ...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Перикардиты. Острый перикардит ]]>

Острый перикардит. Острое воспаление околосердечной сумки — перикардит чаще всего возникает при ревматизме, реже — при других заболеваниях (туберкулез, ин...

]]>
Перикардиты. Слипчивый перикардит ]]>

Слипчивый перикардит. Слипчивый перикардит развивается, как правило, после острого перикардита. Между стенкой сердца и перикардом образуются тяжи и спайки...

]]>
Синусовая брадикардия ]]>

Синусовая брадикардия (частота пульса при синусовой брадикардии реже 60 ударов за одну минуту). Возникает она относительно часто в первые часы развития инфаркта миокарда и обычно бывает кратковременно...

]]>

ОртопедияОртопедия

Анаэробная инфекция. Часть 1 ]]>

Заболевание имеет в литературе целый ряд названий: газовая гангрена, газовая флегмона, злокачественный отек и др. Возбуд...

]]>
Туберкулез костей и суставов ]]>

Туберкулез костей и суставов является одним из проявлений общего туберкулезного процесса. Костно-суставные поражения — это вторичные очаги, возникающие вс...

]]>
Бурсит в области 1-го плюснефалангового сустава ]]>

Хроническое воспаление слизистой сумки на переднебоковой поверхности I плюснефалангового сустава нередко служит поводом для обращения больных за помощью к хирургу поликлиники в связи с болями, возника...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Дермоид ]]>

Дермоид головы — киста, возникшая вследствие пороков развития зародыша и представляющая собой образование, наполненное кашицеобразной массой, нередко с пр...

]]>
Кисты шеи ]]>

Различают срединные и боковые кисты шеи. Возникают они из тех же эмбриональных остатков, что и свищи. Срединные кисты располагаются по средней линии шеи в...

]]>
Рак прямой кишки ]]>

Рак прямой кишки встречается довольно часто и занимает пятое место среди раков других органов. Мужчины заболевают значительно чаще женщин (3:2). Рак задне...

]]>

]]>