Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 4687



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Тошнота и рвота после операций
    ]]>

    Тошнота и рвота после операций наблюдаются довольно часто. Рвота утомляет, истощает и обезвоживает больных, создает угрозу расхождения наложенных швов, особенно на желудке, пищеводе и брюшной стенке...

    ]]>
  • Кровоточащие язвы и их лечение
    ]]>

    Желудочно-кишечное кровотечение является тяжелым осложнением язвенной болезни. Оно встречается у 10—15% больных язвенной болезнью. Возникает кровотечение в результате разр...

    ]]>
  • Заболевания червеобразного отростка
    ]]>

    Червеобразный отросток (appendix) отходит от слепой кишки вблизи места впадения тонкой кишки. Длина отростка обычно около 8—10 см. Отросток имеет собственную ...

    ]]>
  • Хронический (рецидивирующий) холецистит
    ]]>

    После перенесенного приступа острого холецистита часто отмечаются повторные, менее выраженные приступы болей. Прием жирной пищи нередко вызывает обострение процесса и прис...

    ]]>
  • Бедренная грыжа
    ]]>

    По частоте бедренные грыжи стоят на втором месте после паховых. Бедренная грыжа всегда выходит ниже пупартовой связки через бедренный кана...

    ]]>
  • Симптомы анальных трещин
    ]]>

    Боль является основным симптомом анальных трещин, который заставляет больного обратиться к врачу. Она невыносима, режущая, жгучая, иногда пульсирующая. Часто больные теряют сон и работоспособность ...

    ]]>
  • Хронический аппендицит
    ]]>

    Изменения, происходящие в червеобразном отростке при хроническом аппендиците, не являются проявлениями хронического воспалительного процесса. Хронический аппендицит в абсолютном большинстве случаев яв...

    ]]>
  • Классификация и симптомы перфоративных язв
    ]]>

    У большинства больных перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки возникает внезапно, сопровождается резкой болью в животе и клинической картиной острого перитонита. Боль бывает настолько сильно...

    ]]>
  • Дифференциальный диагноз трещин прямой кишки
    ]]>

    Дифференциальный диагноз трещин прямой кишки проводится с тромбозом внутренних геморроидальных узлов, острым парапроктитом, сфинктеритом, криптитом, кокцигодинией, прокталгией, раком прямой кишки ...

    ]]>
  • Общие сведения про кишечную непроходимость
    ]]>

    Функциональная кишечная непроходимость может вызываться заболеваниями нервной системы, истерией, спазмофилией, дискинезией, глистной инвазией, полипами толстой кишки (спастическая разновидность) и вос...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Гидроцефалия. Шунтирующая операция ]]>

В пятидесятых годах двадцатого столетия основным методом излечения всех форм гидроцефалии была, так называемая, шунтирующая операция, которая проводилась для улучшеной регенерации...

]]>
Пожилые люди и инсульт ]]>

После инсульта, пожилые люди чаще имеют проблемы, такие как пролежни, пневмония, постоянно сокращенные мышцы (контрактуры), которые ограничивают движения, и депрессии. У пожилых ...

]]>
Автономная нейропатия. Причины и симптомы ]]>

Общие причины автономной нейропатии включают в себя диабет, амилоидоз (накопление ненормальных белков в тканях) и аутоиммунные заболевания (когда иммунная система неправильно интерпретирует ткани тела...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Мочевые свищи ]]>

Мочевые свищи разделяются на мочеточниковые свищи, свищи мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Свищи мочеиспускательного канала являются обычно ре...

]]>
Закрытые повреждения почек ]]>

Закрытые повреждения почек занимают второе место среди закрытых повреждений органов живота. Чаще всего они наступают от ударов, падения с высоты, сдавлени...

]]>
Воспалительные заболевания почек ]]>

Воспалительные заболевания почек могут быть специфическими (туберкулез, сифилис, гонорея и др.) и неспецифическими, вызванными различными гноеродными бактери...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Подготовка операционного стола ]]>

Стерильный стол готовят следующим образом. Вначале стол покрывают стерильной клеенкой и поверх нее сложенной вдвое стерильной простыней. Затем кладут еще одну сложенную вдвое стерильную простыню, верх...

]]>
Заживление вторичным натяжением. Часть 3 ]]>

Нарастание эпителия идет как с кожных краев, раны, так и из эпителиальных островков — остатков эпителия выводных протоков сальных и потовых желез или случайно сохранившихся о...

]]>
Плевральная пункция ]]>

Пункцию плевральной полости в амбулаторно-поликлинических учреждениях производят преимущественно в порядке оказания неотложной помощи больным со спонтанным и напряженным пневмотораксом для эвакуации с...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Врожденные пороки сердца ]]>

Эти пороки характеризуются нарушением кровообращения в результате неправильного развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном периоде. Основной причиной врожде...

]]>
Перикардиты. Острый перикардит ]]>

Острый перикардит. Острое воспаление околосердечной сумки — перикардит чаще всего возникает при ревматизме, реже — при других заболеваниях (туберкулез, ин...

]]>
Нарушения проводящей системы сердца ]]>

В последние годы, благодаря многочисленным исследованиям, значительно уточнена анатомия проводящей системы сердца, пересмотрены электрофизиологические принципы проведения импульса, разработана...

]]>

ОртопедияОртопедия

Хронический остеомиелит ]]>

Хронический остеомиелит чаще всего развивается после острого или огнестрельного остеомиелита. Больные, как правило, указывают на повторяющиеся обострения про...

]]>
Лечение остеомиелита ]]>

При остром остеомиелите необходима возможно ранняя госпитализация больного. Назначают большие дозы пенициллина, который вводят внутримышечно, а также в костномозговую поло...

]]>
Классификация, клиническая симптоматика, дифференциальный диагноз бедренных грыж ]]>

Симптоматика бедренной грыжи практически не отличается от других грыж. Больных беспокоит боль в области грыжи или в животе со стороны грыжи, который иррадиирует в поясницу, ноющая боль на передне-внут...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Невриномы. Глиомы ]]>

Невриномы — опухоли, исходящие из шванновских клеток нервных стволов; встречаются довольно редко. Поражают главным образом седалищный, срединный и локтево...

]]>
Дифференциальная диагностика рака губы с первичным сифилитическим склерозом ]]>

Дифференциальная диагностика рака губы с первичным сифилитическим склерозом (твердым шанкром) необходима ввиду наличия следующих общих клинических проявлений: оба заболевания проявляются в виде...

]]>
Дифференциальная диагностика раковой язвы губы с туберкулезной язвой ]]>

Необходимость дифференциальной диагностики раковой язвы губы с туберкулезной язвой обусловливается тем обстоятельством, что у них имеются похожие признаки, характеризующиеся изъязвлением губы...

]]>

]]>