Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 4386



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Трещины заднего прохода и их лечение
    ]]>

    Трещины заднего прохода. Трещины наблюдаются довольно часто, особенно у мужчин. Первоначально трещина имеет вид линейного повреждения эпителиального покро...

    ]]>
  • Большая культя пузырного протока
    ]]>

    Следует помнить, что относительно отрицательный результат внутривенной холангиографии может наблюдаться при внутренних желчных свищах, а также редко при резко спастическом состоянии общего желчного...

    ]]>
  • Дисбактериоз кишечника
    ]]>

    Дисбактериозом в медицинской практике считается изменение нормального видового состава микробиоты (бактерий) в кишечнике или на коже. Различают дисбактериоз толстой и тонкой кишки и кишеч...

    ]]>
  • Язвенная болезнь - причины возникновения
    ]]>

    Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - хроническое заболевание с течением, которое характеризуется секреторными, моторными и трофическими изменениями желудка или ДПК с образование...

    ]]>
  • Малигнизация язвы
    ]]>

    Этиологические факторы на сегодня не полностью изучены. Отмечено повышение количества малигнизированных язв на отдельных территориях, что связано со структурными особенностями почв, в частности с увел...

    ]]>
  • Дифференциальный диагноз и лечение при остром холецистите
    ]]>

    Дифференциальную диагностику при остром холецистите чаще проводят с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (прорывной язвой, острым аппендицитом, острой кишечной непроходимостью)...

    ]]>
  • Брюшина (общие сведения)
    ]]>

    Брюшина (peritoneum) - это тонкая соединительно-тканная оболочка, покрывающая стенки брюшной полости и поверхности размещенных в ней органов. Различают органную (висцеральную) брюшину, покрывающу...

    ]]>
  • Радионуклеидные методы диагностики повреждений живота
    ]]>

    Одним из достижений последнего времени является использование в клинической практике при закрытых повреждениях живота радионуклидных методов исследования. Впервые радионуклидное сканирование орган...

    ]]>
  • Забрюшинные кровоизлияния
    ]]>

    Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота. Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расп...

    ]]>
  • Хронический парапроктит или параректальные свищи
    ]]>

    Хронический парапроктит, или параректальные свищи, в большинстве случаев является следствием перенесенного острого парапроктита, лечение которого проводилось несвоевременно или не в полном объеме ...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Подготовка нервной системы ]]>

Хорошо известно, что состояние нервной системы, состояние психики больного во многом определяют исход операции и быстроту выздоровлению. Хирургический метод лечения не только травматичен ...

]]>
Абсцесс мозга ]]>

Образование гнойника связано с заносом инфекции в мозговую ткань извне (травматические абсцессы), по кровеносной и лимфатической системам (метаста...

]]>
Диагноз вегетативных расстройств ]]>

Врачи могут проверить на наличие признаков вегетативных расстройств во время физического обследования. Они измеряют артериальное давление и частоту сердечных сокращений, в то время как человек лежит, ...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Пиелонефрит. Клиническое течение. Лечение ]]>

Пиелонефрит - это одновременное воспаление почечной паренхимы и лоханки. Заболевание возникает в результате попадания инфекции по кровеносным сосудам (гемато...

]]>
Повреждения мочевого пузыря ]]>

Мочевой пузырь повреждается не часто из-за анатомического расположения в малом тазу (12,4%). У женщин он в основном травмируется во время родов. Известны внутрибрюшные и внебрюшинные разрывы мочево...

]]>
Пункция мочевого пузыря в урологии ]]>

Пункцию мочевого пузыря производят при острой задержке мочи, когда невозможно выпустить ее резиновым или металлическим катетером. Предварительно перкуторно определяют верхнюю границу растянутого мочой...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Физические способы лечения ран. Часть 2 ]]>

Бестампонное лечение ран. Отрицательные свойства тампонов и дренажей (разрушение грануляций при частых перевязках) послужили основанием для применения ред...

]]>
Сшивание тканей ]]>

Сшивание тканей производят с помощью хирургических игл, иглодержателя и шовного материала (шелковые, капроновые, кетгутовые нити, проволока). Для сшивания...

]]>
Классификации послеоперационных грыж. Клиническое течение и симптоматика послеоперационной вентральной грыжи ]]>

Постоянной жалобой является выпячивание в области послеоперационного рубца. Кроме выпячивания, больных беспокоят боли в области грыжи, диспепсические расстройства, дискомфорт в брюшной полости, расстр...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Подготовка сердечно-сосудистой системы ]]>

Перед небольшими операциями (грыжесечение, аппендэктомия и др.) у лиц с нормальной сердечно-сосудистой системой специальной подготовки не требуется, необходим только контроль...

]]>
Врожденные пороки сердца ]]>

Эти пороки характеризуются нарушением кровообращения в результате неправильного развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном периоде. Основной причиной врожде...

]]>
Синусовая тахикардия ]]>

Синусовая тахикардия - это учащение синусового ритма в первые часы после инфаркта миокарда отмечается довольно часто, но наибольшей выраженности оно достигает к концу первых суток и в последующие дни...

]]>

ОртопедияОртопедия

Острый и хронический серозный артрит. Часть 1 ]]>

Острое серозное воспаление сустава характеризуется скоплением в его полости прозрачной серозной или слегка мутноватой серозно-фибринозной жидкости. Острый артрит<...

]]>
Костный панариций. Суставной панариций ]]>

Костный панариций. Причиной перехода воспалительного процесса на кость часто является неправильное лечение подкожного панариция. Костный панариций может в...

]]>
Ревматизм ]]>

Ревматизм – диагноз, который несет с собою ухудшение условий жизни человека. Давайте разберемся для начала, что приводит к данному заболеванию...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Принципы диагностики опухолей. Часть 2 ]]>

Наиболее точным методом диагностики опухолей является биопсия. При подозрении на злокачественную опухоль, подлежащую радикальному хирурги...

]]>
Рак желудка. Клиническая картина. Часть 2 ]]>

Опухоль, расположенная в привратнике, дает более яркую клиническую картину из-за быстро развивающегося механического препятствия на пути пищи. Уже с утра, после завтрака, ...

]]>
Дифференциальная диагностика липомы с дермоидной кистой и сосудистыми опухолями ]]>

Наиболее трудна дифференциация липомы от дермоидной кисты. Лишь макроскопическое исследование удаленной опухоли на операционном столе позволяет отличить ее от дермоида. И все же имеются клинические пр...

]]>

]]>