Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 3356



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Заболевание брюшины - перитонит
    ]]>

    Перитонит, как правило, является осложнением различных заболеваний органов брюшной полости или соседних органов и тканей. Возможность развития перитонита ...

    ]]>
  • Непроходимость кишечника. Данные осмотра
    ]]>

    Внешний вид больного зависит от длительности заболевания и вида непроходимости. Вначале лицо больного обычно краснеет от напряжения и болей, но вскоре становится бледным ...

    ]]>
  • Паховая грыжа
    ]]>

    Паховая грыжа выходит через паховой канал, который располагается косо в брюшной стенке и имеет два отверстия: внутреннее и наружное. Паховые грыжи делят на <...

    ]]>
  • Симптомы грыж диафрагмы. Лабораторные и инструментальные методы диагностики диафрагмальной грыжи
    ]]>

    Клиника грыж диафрагмы зависит от сжатия и перегибов в грыжевых воротах брюшных органов, перемещенных в грудную полость, которые выпали через отверстия диафрагмы, и от нарушения функции самой диафрагм...

    ]]>
  • Воспаление грыжи
    ]]>

    Воспалением грыжи (inflamatio herniae) называется такое состояние, когда воспалительный процесс, который возникает по разным причинам, распространяется на грыжевой мешок, его содержимое или оба вместе...

    ]]>
  • Анатомо-физиологические данные червеобразного отростка (аппендицита)
    ]]>

    О существовании червеобразного отростка известно еще со времен Древнего Египта. Первые его описания и зарисовки принадлежат Леонардо да Винчи (1472 г.). Червеобразный отросток (Processus vermiformis s...

    ]]>
  • Клинические варианты желчнокаменной болезни
    ]]>

    В эволюции желчнокаменной болезни различают доклинические и клинические периоды. В первом имеют место или генетически обусловленные или спровоцированные различными экзогенными факторами дефекты в ...

    ]]>
  • Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона
    ]]>

    На сегодня неспецифический язвенный колит и болезнь Крона остаются заболеваниями с неустановленной этиологией. Однако достоверно доказано, что это многофакторные заболевания с генетической предрасполо...

    ]]>
  • Лабораторные и инструментальные методы диагностики кишечной непроходимости
    ]]>

    1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимический анализ крови. 4. Коагулограмма. 5. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. 6. Пероральная бариевая проба Шварца. ...

    ]]>
  • Тазовые абсцессы
    ]]>

    Тазовые абсцессы возникают вследствие инфицирования самых нижних отделов брюшной полости, куда экссудат попадает под действием силы тяжести ...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Ушиб головного мозга ]]>

Ушиб головного мозга — травматическое повреждение мозга, возникающее как в месте прямого воздействия силы, так и с противоположной стороны (противоудар). ...

]]>
Диагностика гидроцефалии ]]>

При проведении диагностики гидроцефалии применяют компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, также проводят люмбальную пункция и исследуют глазное дно ...

]]>
Эндоскопическая операция при гидроцефалии ]]>

На данный момент в нейрохирургии приоритетное направление в лечении гидроцефалии - это эндоскопическое лечение. Существует несколько видов оперативного эндоскопического вмешательства ...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Воспалительные заболевания почек ]]>

Воспалительные заболевания почек могут быть специфическими (туберкулез, сифилис, гонорея и др.) и неспецифическими, вызванными различными гноеродными бактери...

]]>
Повреждения органов таза при переломах ]]>

Мочевыводящие пути повреждаются чаще всего. Их повреждение возникает, как правило, при разрывах симфиза и переломах переднего полукольца таза. Повреждение...

]]>
Повреждения мочевого пузыря ]]>

Мочевой пузырь повреждается не часто из-за анатомического расположения в малом тазу (12,4%). У женщин он в основном травмируется во время родов. Известны внутрибрюшные и внебрюшинные разрывы мочево...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Резаные раны ]]>

Раны — это механическое повреждение тканей, при которых нарушается целость покровов (кожи, слизистых оболочек), а часто — и глубжележащих тканей и органов...

]]>
Внутримышечные и внутрикожные инъекции ]]>

Внутримышечные инъекции. В мышечную ткань вследствие ее малой растяжимости нельзя вводить больших количеств жидкости. Всасывание растворов, введенных в мышц...

]]>
Удаление инородного тела из-под ногтя ]]>

Удаление инородного тела из-под ногтя. В амбулаторно- поликлинические учреждения обращаются больные после неудачной попытки извлечь деревянную или металлическую занозу, свободный конец которой обломал...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Синюшная болезнь (тетрада Фалло) ]]>

Это сложная врожденная аномалия сердца: сужение легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, правостороннее положение аорты и гипертрофия правого желудочка. Значи...

]]>
Митральный стеноз ]]>

Митральный стеноз. Порок сердца в виде сужения митрального отверстия является наиболее частым видом приобретенных пороков. Развивается на почве ревматизма...

]]>
Синусовая брадикардия ]]>

Синусовая брадикардия (частота пульса при синусовой брадикардии реже 60 ударов за одну минуту). Возникает она относительно часто в первые часы развития инфаркта миокарда и обычно бывает кратковременно...

]]>

ОртопедияОртопедия

Остеомиелит (osteomyelitis) ]]>

Остеомиелитом называют воспаление костного мозга и кости. Возбудителем остеомиелита является стафилококк, реже стрептококк или другой вид гноеродных бакте...

]]>
Бурсит (bursitis) ]]>

Бурситом называется воспаление слизистых сумок, расположенных над костными выступами в области суставов, в местах постоянного трения или давления. Бурсит ...

]]>
Артрит ]]>

Острое воспаление сустава (артрит) возникает при распространении инфекции по лимфатическим путям из очага (фурункул, остеомиелит, ссадина), расположенного ...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Аденомы (аденокистомы) ]]>

Аденомы (аденокистомы) — доброкачественные опухоли, исходящие из желез и имеющие признаки строения того органа, из которого они развиваются. Эпителий этих...

]]>
Рак пищевода ]]>

Пищевод — частая локализация злокачественной опухоли. У мужчин заболевание встречается чаще, чем у женщин. В пищеводе опухоль локализуется преимущественно...

]]>
Рак верхней челюсти. Симптомы ]]>

На верхней челюсти раковые опухоли встречаются чаще, чем на нижней, преимущественно у мужчин в возрасте после 40 лет. По гистологической структуре преобладают плоскоклеточные ороговевающие раки, реже ...

]]>

]]>