Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 6593



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Фаза сокращения желчного пузыря
    ]]>

    Вторая фаза — фаза сокращения желчного пузыря и, эвакуации. Эта фаза позволяет изучить сократительную (моторную) функцию желчного пузыря, обнаружить мелкие конкременты и в ряде ...

    ]]>
  • Расширения желчных путей
    ]]>

    Во избежание ошибки следует учитывать, что после операции луковица двенадцатиперстной кишки может перемещаться к нижней поверхности печени и занимать место удаленного желчного пузыря. Такую луко...

    ]]>
  • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
    ]]>

    Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (hiatus hernia) - распространенное заболевание при котором через это отверстие органы брюшной полости выходят в грудную полость. Рентгенологически их диагностир...

    ]]>
  • Аппендицит. Общие сведения
    ]]>

    Острый аппендицит - одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость несколько больше у женщин, преимущественно она зависит от возраста и составл...

    ]]>
  • Хронический аппендицит
    ]]>

    Изменения, происходящие в червеобразном отростке при хроническом аппендиците, не являются проявлениями хронического воспалительного процесса. Хронический аппендицит в абсолютном большинстве случаев яв...

    ]]>
  • Пилородуоденальный стеноз
    ]]>

    Пилородуоденальный стеноз - сужение пилорического отдела желудка или верхне-горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки, вызванное грубой деформацией органа вследствие рубцевания язвенного дефекта...

    ]]>
  • Лечение пилородуоденального стеноза
    ]]>

    Наличие органического пилородуоденального стеноза является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Выбор метода оперативного вмешательства проводят индивидуально, в зависимости от состоя...

    ]]>
  • Дифференциальный диагноз и лечение острого парапроктита
    ]]>

    Основным методом лечения острого парапроктита являются раннее хирургическое лечение с обеспечением адекватного дренирования гнойника. Операция проводится под наркозом. Положение больного на операци...

    ]]>
  • Этиология и патогенез перитонита
    ]]>

    Этиология и патогенез острого перитонита чрезвычайно сложные и многокомпонентные. В его развитии принимают участие многочисленные механизмы повреждений и защиты. В патогенезе острого гнойного воспа...

    ]]>
  • Дифференциальный диагноз перитонита
    ]]>

    Перитонит следует отличать от патологических процессов в брюшной полости, развивающиеся в близлежащих органах и тканях. Клиника «острого живота» может появляться при переломах костей таза, позвоноч...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Сдавление мозга ]]>

Сдавление мозга возникает в результате ряда причин, приводящих к быстро нарастающему повышению внутричерепного давления. Чаще всего развивается при травма...

]]>
Болезнь Паркинсона. Другие препараты ]]>

Леводопа не является наиболее идеальным медикаментом для лечения заболевания болезнью Паркинсона. У врачей есть и иные медикаменты для лечения конкретных признаков заболевания или исп...

]]>
Болезнь Паркинсона. Хирургическое лечение ]]>

Перед началом использования леводопы в лечении болезни Паркинсона хирургический способ лечения применяли достаточно широко. Хотя, после того как в лечении заболевания стали использ...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Острый пиелит ]]>

Заболевание начинается внезапно с болей в подреберье и пояснице. Появляется озноб, температура быстро повышается до 39—40°, отмечается тошнота, иногда рвота, вздутие живота. ...

]]>
Симптомы повреждения мочевого пузыря ]]>

Симптомы. Основным симптомом разрыва мочевого пузыря является расстройство мочеиспускания, выражающееся в прекращении акта мочеиспускания и выделении небольш...

]]>
Парафимоз ]]>

Ущемление головки полового члена в узком отверстии крайней плоти (парафимоз) ведет к нарушению кровообращения в головке, нарастающему отеку и возможному развитию некроза. В порядке неотложной помощи б...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Подготовка к экстренной операции ]]>

Подготовка к экстренной операции зависит от тяжести состояния больного и срочности оперативного вмешательства. В наиболее экстренных случаях, например при угрожающем жизни кровотечении...

]]>
Классификации послеоперационных грыж. Клиническое течение и симптоматика послеоперационной вентральной грыжи ]]>

Постоянной жалобой является выпячивание в области послеоперационного рубца. Кроме выпячивания, больных беспокоят боли в области грыжи, диспепсические расстройства, дискомфорт в брюшной полости, расстр...

]]>
Хирургическое лечение послеоперационных грыж ]]>

Показания к оперативному лечению послеоперационных вентральных грыж зависят от их клинического течения, размеров, осложнений, возраста больных, наличия сопутствующей патологии. Выделяют абсолютные и ...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Синюшная болезнь (тетрада Фалло) ]]>

Это сложная врожденная аномалия сердца: сужение легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, правостороннее положение аорты и гипертрофия правого желудочка. Значи...

]]>
Экстрасистолическая аритмия ]]>

Наиболее частым видом нарушения ритма сердца при инфаркте миокарда является экстрасистолическая аритмия. Возникновение экстрасистолической аритмии обычно бывает следствием повышения возбудимости миока...

]]>
Нарушения проводящей системы сердца ]]>

В последние годы, благодаря многочисленным исследованиям, значительно уточнена анатомия проводящей системы сердца, пересмотрены электрофизиологические принципы проведения импульса, разработана...

]]>

ОртопедияОртопедия

Клиническая картина при анаэробной инфекции ]]>

Клиническая картина заболевания довольно разнообразна, но при любой ее форме отмечается выраженная реакция всего организма, связанная с отравлением органи...

]]>
Хирургическая анатомия, этиология и патогенез бедренных грыж ]]>

Бедренные грыжи выходят под паховой связкой и размещены в верхнем отделе передней поверхности бедра. Грыжевые ворота бедренных грыж могут размещаться на уровне внутренней, средней наружной части пахов...

]]>
Хронический бурсит (гигрома) ]]>

В результате постоянной травматизации слизистых сумок в области суставов при однообразных движениях во время работы развивается асептическое воспаление — хронический бурсит, или гигрома...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Организация онкологической помощи ]]>

Система здравоохранения обеспечивает планомерную и эффективную борьбу со злокачественными новообразованиями, в основу которой положены широкая профилактика и диспансерный ме...

]]>
Клиническое течение рака желудка ]]>

Клиническое течение рака желудка может меняться в зависимости от быстроты роста опухоли и развития метастазов. Если рак тела желудка может долго не проявл...

]]>
Липома ]]>

Липома — опухоль, состоящая из жировой ткани. Растет медленно, протекает безболезненно. Размеры ее самые разнообразные и зависят от давности возникновения опухоли. В полости рта липома наблюдается сра...

]]>

]]>