Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 4079



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Лечение гнойного перитонита
    ]]>

    Лечение должно быть оперативным, причем чем раньше произведена операция, тем лучше исход. Во время операции ликвидируют источник инфицирования брюшной пол...

    ]]>
  • Туберкулезный перитонит и его лечение
    ]]>

    Туберкулезный перитонит развивается в результате проникновения туберкулезной микобактерии в брюшину из какого-либо другого специфического очага. Путями пр...

    ]]>
  • Аппендицит. Дифференциальный диагноз
    ]]>

    Типичный приступ острого аппендицита распознается обычно легко. Однако ряд заболеваний по своему клиническому течению могут протекать весьма сходно с аппендицитом, что привод...

    ]]>
  • Острый панкреатит. Симптомы. Лечение
    ]]>

    Симптомы и распознавание. Заболевание начинается остро, с постоянных сильнейших, часто нестерпимых болей в верхнем отделе живота, опоясывающего характера....

    ]]>
  • Грыжи живота. Понятие о грыжах
    ]]>

    Под грыжей живота понимают заболевание, при котором внутренности, покрытые пристеночной брюшиной, выпячиваются через различные анатомические отверстия и щ...

    ]]>
  • Симптомы анальных трещин
    ]]>

    Боль является основным симптомом анальных трещин, который заставляет больного обратиться к врачу. Она невыносима, режущая, жгучая, иногда пульсирующая. Часто больные теряют сон и работоспособность ...

    ]]>
  • Клиническая симптоматика пупочных грыж
    ]]>

    Клиника пупочных грыж у детей проявляется беспокойством ребенка, болью в животе вследствие раздражения органов в грыжевых воротах. Грыжевое выпячивание в области пупка появляется при натуживании или в...

    ]]>
  • Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
    ]]>

    Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы зависит от характера грыжи. При параезофагеальной грыже показано хирургическое лечение в связи с частым ее защемлением. Скользящие грыжи в большинстве слу...

    ]]>
  • Субъективные и объективные признаки острого холецистита
    ]]>

    Субъективными признаками острого холецистита являются: 1. Боль в правом подреберье - начинается остро или внезапно, выраженной интенсивности, сначала схваткообразная (желчная колика), затем постоянна...

    ]]>
  • Сочетанная травма живота и таза
    ]]>

    Сочетанная травма живота и таза относится к числу наиболее тяжелых, чрезвычайно сложных в диагностическом и лечебном плане повреждений. У 87% больных травма сопровождается шоком, кровоизлиянием в т...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Сдавление мозга ]]>

Сдавление мозга возникает в результате ряда причин, приводящих к быстро нарастающему повышению внутричерепного давления. Чаще всего развивается при травма...

]]>
Ишемический инсульт ]]>

Чаще всего причиной ишемического инсульта бывает или тромбоз сосуда, или его эмболия - облитерация. Тромбоз, как правило, развивается в кровеносном сосуде, сужение просвета которог...

]]>
Причины и симптомы ТИА ]]>

Причины транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов в основном совпадают. Большинство транзиторных ишемических атак происходят, когда кровяной сгусток (тромб) или жировой материа...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Туберкулез почек ]]>

Туберкулез почек наблюдается в виде двух форм — острой (милиарной) и хронической (кавернозной). В первом случае туберкулезный процесс в п...

]]>
Повреждения органов таза при переломах ]]>

Мочевыводящие пути повреждаются чаще всего. Их повреждение возникает, как правило, при разрывах симфиза и переломах переднего полукольца таза. Повреждение...

]]>
Пункция мочевого пузыря в урологии ]]>

Пункцию мочевого пузыря производят при острой задержке мочи, когда невозможно выпустить ее резиновым или металлическим катетером. Предварительно перкуторно определяют верхнюю границу растянутого мочой...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Подача больных в операционную и перевязочную ]]>

Очень важно правильно обставить подачу больных в операционную и перевязочную. Нельзя доставлять больных в операционную до тех пор, пока не будут убраны ...

]]>
Заживление под струпом ]]>

Поверхностные повреждения кожи (ссадины, царапины) нередко заживают под струпом. Струп в виде темно-коричневой корочки образуется при высыхании на поверхности раны крови и ли...

]]>
Катетеризация ]]>

Катетеризация производится при задержке мочеиспускания с целью немедленного опорожнения мочевого пузыря. Для катетеризации употребляют мягкие катетеры (р...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Митральный стеноз ]]>

Митральный стеноз. Порок сердца в виде сужения митрального отверстия является наиболее частым видом приобретенных пороков. Развивается на почве ревматизма...

]]>
Синусовая тахикардия ]]>

Синусовая тахикардия - это учащение синусового ритма в первые часы после инфаркта миокарда отмечается довольно часто, но наибольшей выраженности оно достигает к концу первых суток и в последующие дни...

]]>
Экстрасистолическая аритмия ]]>

Наиболее частым видом нарушения ритма сердца при инфаркте миокарда является экстрасистолическая аритмия. Возникновение экстрасистолической аритмии обычно бывает следствием повышения возбудимости миока...

]]>

ОртопедияОртопедия

Острый гнойный артрит. Часть 1 ]]>

Острый гнойный артрит (arthritis purulenta). Возникает вследствие инфицирования сустава при проникающих ранениях, открытых переломах. Сустав может инфициро...

]]>
Клиническая картина при анаэробной инфекции ]]>

Клиническая картина заболевания довольно разнообразна, но при любой ее форме отмечается выраженная реакция всего организма, связанная с отравлением органи...

]]>
Панариций (panaritium) ]]>

Панарицием (panaritium) принято называть все формы гнойного воспаления пальцев. Небольшие повреждения кожи образуют входные ворота для инфекции (обычно стафи...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Эпителиальные кисты ]]>

Эпителиальные кисты — полостные образования, развивающиеся вследствие разрастания эпителия при погружении в глубину небольших участков кожи или эпидермиса...

]]>
Рак груди - симптомы и клиническое течение ]]>

Обе молочные железы поражаются примерно с одинаковой частотой, причем в половине случаев опухоль располагается в верхненаружном отделе железы. Вначале опухоль не вызывает ...

]]>
Дифференциальный диагноз кисты поджелудочной железы ]]>

При панкреатических кистах следует проводить дифференциальную диагностику с: 1. Опухолями желудка. 2. Опухолями (кистами) печени. 3. Водянкой желчного пузыря. 4. Раком поджелудочной железы. ...

]]>

]]>