Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 5768



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Заболевания брюшины
    ]]>

    Самостоятельные заболевания брюшины встречаются очень редко, обычно они являются вторичными и возникают в результате заболевания какого-либо органа брюшно...

    ]]>
  • Желчнокаменная болезнь
    ]]>

    Желчнокаменная болезнь встречается довольно часто, особенно у пожилых, тучных женщин. У мужчин заболевание развивается в 4—5 раз реже. Наиболее часто камн...

    ]]>
  • Острый калькулезный холецистит (каменный)
    ]]>

    Острый холецистит может протекать по-разному в зависимости от степени воспалительного процесса. В наиболее благоприятных случаях воспалительный процесс но...

    ]]>
  • Профилактика и лечение грыж
    ]]>

    Профилактика грыж в значительной степени обусловлена хорошим развитием мускулатуры, поэтому раннее и систематическое занятие спортом является хорошим средств...

    ]]>
  • Сфинктер
    ]]>

    Сфинктер постоянно находится под влиянием импульсов вегетативной нервной системы, которая определяет его тонус, моторику и приспосабливает функцию к особенностям пищеварения. Сов...

    ]]>
  • Классификация и симптомы перфоративных язв
    ]]>

    У большинства больных перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки возникает внезапно, сопровождается резкой болью в животе и клинической картиной острого перитонита. Боль бывает настолько сильно...

    ]]>
  • Послеоперационное лечение при желудочно-кишечных кровотечениях
    ]]>

    Основные принципы лечения в послеоперационный период заключаются в: восстановлении ОЦК, заместительной терапии препаратами крови, улучшении реологических свойств крови, профилактике или лечении печено...

    ]]>
  • Диагностика острого панкреатита
    ]]>

    В крови - гипокальциемия, гиповолемия, гипопротеинемия уменьшением количества альбуминов, гипергликемия, повышение гематокрита, эритроцитоз, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение С...

    ]]>
  • Клиническая симптоматика кишечной непроходимости
    ]]>

    Первым и наиболее частым симптомом кишечной непроходимости является боль в животе, которая на начальных стадиях имеет схваткообразный характер и в начале заболевания определяется в той части живота, г...

    ]]>
  • Повреждения желудка
    ]]>

    Повреждения желудка относятся к редким видам травм (0,9—5,1% от общего числа повреждений органов брюшной полости). Сочетанные повреждения желудка, селезенки, печени, толстой кишки, двенадцатиперстной ...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Основные симптомы болезни Паркинсона ]]>

Симптомы заболевания у больных проявляются по разному. У одних болезнь прогрессирует довольно быстро, у других несколько медленее. У одних больных наблюдают...

]]>
Болезнь Паркинсона. Лечение заболевания ]]>

Болезнь Паркинсона в настоящий момент все-еще остается неизлечимой. Но существуют методы лечения, помогающие справиться со многими проявлениями этого заболеван...

]]>
Ишемический инсульт. Лечение ]]>

Ишемический инсульт. Лечение проводится с единственной целью - восстановить нарушенный кровоток в мозговых артериях. Для этого применяются: Ишемический инсульт. Лечение антик...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Желчные свищи ]]>

Желчные свищи образуются чаще после неудачных операций на желчных путях. Значительное отделение желчи из свища может привести к истощению больного. Для за...

]]>
Цистит (воспаление мочевого пузыря). Лечение ]]>

Цистит, или воспаление мочевого пузыря, возникает в результате его инфицирования. Чаще всего цистит вызывают гноеродные микробы. Развитию воспаления в пуз...

]]>
Повреждения органов таза при переломах ]]>

Мочевыводящие пути повреждаются чаще всего. Их повреждение возникает, как правило, при разрывах симфиза и переломах переднего полукольца таза. Повреждение...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Подготовка операционного поля ]]>

При наличии гнойных заболеваний вообще и особенно в области операционного поля плановые операции не производят. Если операцию производят на конечностях, то ...

]]>
Колотые раны ]]>

Наносятся штыком, ножом, иглой, шилом, гвоздем и другими колющими предметами. Для этого вида ран характерно небольшое наружное отверстие и различной глубины раневой канал....

]]>
Трахеостомия ]]>

В амбулаторных условиях трахеостомию всегда производят по экстренным показаниям при остро возникшей асфиксии вследствие ранений и травм лица и шеи, ожогов верхних дыхательных путей, истинного и ложног...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Подготовка сердечно-сосудистой системы ]]>

Перед небольшими операциями (грыжесечение, аппендэктомия и др.) у лиц с нормальной сердечно-сосудистой системой специальной подготовки не требуется, необходим только контроль...

]]>
Тахисистолия ]]>

При предсердной и суправентрикулярной тахисистолии, особенно сочетающейся с недостаточностью кровообращения, лечение следует начинать с применения сердечных гликозидов (если нарушение ритма не вызвано...

]]>
Нарушения проводящей системы сердца ]]>

В последние годы, благодаря многочисленным исследованиям, значительно уточнена анатомия проводящей системы сердца, пересмотрены электрофизиологические принципы проведения импульса, разработана...

]]>

ОртопедияОртопедия

Флегмоны и абсцессы шеи ]]>

Флегмоны и абсцессы шеи возникают при проникновении инфекции в клетчаточные пространства шеи из полости рта (ангина, кариозные зубы), из воспалительных лим...

]]>
Туберкулез локтевого сустава. Лечение ]]>

Туберкулез локтевого сустава встречается чаще туберкулеза всех других суставов верхней конечности. Различают три формы заболевания: синовиальную, фунгозную и...

]]>
Панариций ]]>

Примерно пятую часть хирургических больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях оперируют по поводу панариция, т. е. острого гнойного воспаления пальцев ...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Сосудистые опухоли ]]>

Сосудистые опухоли — гемангиомы — часто наблюдаются на лице в детском возрасте. Они имеют различную локализацию и размеры, бугристы, с не...

]]>
Кисты шеи ]]>

Различают срединные и боковые кисты шеи. Возникают они из тех же эмбриональных остатков, что и свищи. Срединные кисты располагаются по средней линии шеи в...

]]>
Клиническая симптоматика кист поджелудочной железы ]]>

Клиническим признакам кист поджелудочной железы присущ значительный полиморфизм. Он обусловлен этиологическими факторами, различиями механизмов кистообразования, локализацией кисты в брюшной полости ...

]]>

]]>