Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 4675



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Туберкулезный перитонит и его лечение
    ]]>

    Туберкулезный перитонит развивается в результате проникновения туберкулезной микобактерии в брюшину из какого-либо другого специфического очага. Путями пр...

    ]]>
  • Выпадение прямой кишки
    ]]>

    Заболевание состоит в выхождении слизистой оболочки или всех слоев прямой кишки через заднепроходное отверстие. Выпадение слизистой оболочки встречается чаще, чем выпадени...

    ]]>
  • Контрастное исследование желчных путей
    ]]>

    Совершенствование рентгенологического метода исследования желчных путей неразрывно связано с синтезом и внедрением в практику новых препаратов, обладающих высокой контрастностью и минимальной токси...

    ]]>
  • Признаки аппендицита
    ]]>

    Начало при аппендиците острое, иногда (при внезапной закупорке отростка) внезапное. Локализуется в правой подвздошной области; во многих случаях - сначала в эпигастральной области, затем перемещается ...

    ]]>
  • Атипичные формы и осложнения острого аппендицита
    ]]>

    Ретроцекальный и ретроперитонеальный аппендицит встречается в 9-21% случаев, характеризуется несколько меньшей интенсивностью боли в правой подвздошной области, возможной иррадиацией в поясницу, участ...

    ]]>
  • Диагностика острого панкреатита
    ]]>

    В крови - гипокальциемия, гиповолемия, гипопротеинемия уменьшением количества альбуминов, гипергликемия, повышение гематокрита, эритроцитоз, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение С...

    ]]>
  • Парапроктит
    ]]>

    Парапроктит - довольно распространенное заболевание. В общехирургических стационарах больные парапроктитом составляют от 0,5 до 4%. Встречается парапроктит в возрасте от 20 до 60 лет. Мужчины болеют ч...

    ]]>
  • Дифференциальный диагноз перитонита
    ]]>

    Перитонит следует отличать от патологических процессов в брюшной полости, развивающиеся в близлежащих органах и тканях. Клиника «острого живота» может появляться при переломах костей таза, позвоноч...

    ]]>
  • Поддиафрагмальный абсцесс
    ]]>

    Поддиафрагмальное пространство - это часть брюшной полости, которая ограничена: сверху - диафрагмой; снизу поперечно-ободочной брыжейкой, с боков - боковыми стенками живота. Это пространство печени и ...

    ]]>
  • Дифференциальный диагноз поддиафрагмального абсцесса
    ]]>

    Дифференциальный диагноз поддиафрагмального абсцесса следует проводить с воспалительными процессами в легких и плевре, а также воспаление с нарывами другой локализации. Трудности возникают в тех случа...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Лечение при сдавлении мозга. Часть 1 ]]>

Все пострадавшие с закрытой травмой черепа подлежат госпитализации. В основу лечебных мероприятий должно быть положено соблюдение абсолютного покоя и лечебно-охранительног...

]]>
Лечение при сдавлении мозга. Часть 2 ]]>

Большое значение в общем комплексе лечебных мероприятий имеет поясничная спинномозговая пункция, производимая часто повторно. При пункции для измерения давления спинномозг...

]]>
Субарахноидальное кровоизлияние. Диагноз ]]>

Компьютерная томография (КТ) проводится для проверки кровотечения. Люмбальная  пункция (поясничный прокол) проводится, если КТ не дает требуемых результатов. Она может обнаружить кровь в...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Методы исследования мочеполовых органов ]]>

Цистоскопия — обязательный метод исследования при большинстве заболеваний мочевого пузыря и почек позволяет осмотреть мочевой пузырь и устья мочеточников,...

]]>
Пиелонефрит. Клиническое течение. Лечение ]]>

Пиелонефрит - это одновременное воспаление почечной паренхимы и лоханки. Заболевание возникает в результате попадания инфекции по кровеносным сосудам (гемато...

]]>
Открытые ранения мочевого пузыря. Лечение ]]>

Открытые повреждения мочевого пузыря в мирное время встречаются редко. В военное время огнестрельные ранения мочевого пузыря наблюдались часто. Тяжесть по...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Заживление под струпом ]]>

Поверхностные повреждения кожи (ссадины, царапины) нередко заживают под струпом. Струп в виде темно-коричневой корочки образуется при высыхании на поверхности раны крови и ли...

]]>
Пункция плевры ]]>

Пункция плевры. Пункция плевры показана при экссудативных плевритах, эмпиеме, гематораксе, является диагностической или лечебной. Пункцию производят также дл...

]]>
Малая пластическая хирургия ]]>

Иногда после первичной хирургической обработки ран применяют пластическое закрытие образовавшихся дефектов кожи. Кожную пластику используют также после иссечения широких рубцов, при длительно незажива...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Синусовая брадикардия ]]>

Синусовая брадикардия (частота пульса при синусовой брадикардии реже 60 ударов за одну минуту). Возникает она относительно часто в первые часы развития инфаркта миокарда и обычно бывает кратковременно...

]]>
Тахисистолия ]]>

При предсердной и суправентрикулярной тахисистолии, особенно сочетающейся с недостаточностью кровообращения, лечение следует начинать с применения сердечных гликозидов (если нарушение ритма не вызвано...

]]>
Нарушения проводящей системы сердца ]]>

В последние годы, благодаря многочисленным исследованиям, значительно уточнена анатомия проводящей системы сердца, пересмотрены электрофизиологические принципы проведения импульса, разработана...

]]>

ОртопедияОртопедия

Сухожильный панариций (тендовагинит) ]]>

Гнойное воспаление сухожильных влагалищ пальцев кисти, или тендовагинит, представляет собой одну из наиболее тяжелых форм панариция. Гнойный процесс в сухожильном влагалище может привести к ...

]]>
Молоткообразный палец ]]>

Для этой деформации характерна сгибательная контрактура в проксимальном межфаланговом суставе II пальца стопы. Проксимальная фаланга находится в состоянии тыльного сгибания, средняя — подошвенного сги...

]]>
Ревматизм ]]>

Ревматизм – диагноз, который несет с собою ухудшение условий жизни человека. Давайте разберемся для начала, что приводит к данному заболеванию...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Метастазирование опухолей ]]>

Метастазирование опухолей связано с их инфильтрирующим, злокачественным ростом. При этом разрушаются стенки кровеносных и лимфатических сосудов в опухолев...

]]>
Рак желудка. Клиническая картина. Часть 1 ]]>

Клиническая картина рака желудка отличается большим многообразием и зависит от вида опухоли, быстроты ее роста, расположения в желудке и наклонности к мет...

]]>
Плоскоклеточная папиллома ]]>

Плоскоклеточная папиллома развивается из многослойного плоского эпителия и представляет собой опухоль, состоящую из этого эпителия и соединительнотканной стромы. Клинически она имеет вид сосочкового р...

]]>

]]>