Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 6319



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Тошнота и рвота после операций
    ]]>

    Тошнота и рвота после операций наблюдаются довольно часто. Рвота утомляет, истощает и обезвоживает больных, создает угрозу расхождения наложенных швов, особенно на желудке, пищеводе и брюшной стенке...

    ]]>
  • Кровоточащие язвы и их лечение
    ]]>

    Желудочно-кишечное кровотечение является тяжелым осложнением язвенной болезни. Оно встречается у 10—15% больных язвенной болезнью. Возникает кровотечение в результате разр...

    ]]>
  • Динамическая непроходимость кишечника
    ]]>

    Динамическая непроходимость кишечника. Динамическая непроходимость возникает в результате нарушения двигательной функции кишечной стенки как ответная реа...

    ]]>
  • Невправимые грыжи. Клиническая симптоматика невправимых грыж
    ]]>

    Невправимость грыжи в значительной степени изменяет клиническую картину, ее течение, самочувствие больных. Развитие невправимости грыжи сопровождается появлением или усилением болевых ощущений, ухудше...

    ]]>
  • Печеночная желчь
    ]]>

    Печеночная желчь отличается от пузырной содержанием химических составных частей из-за активной роли желчного пузыря, в котором происходит разной степени выраженная концентрация его составляющих: белко...

    ]]>
  • Клинические ситуации, когда можно пропальпировать желчный пузырь
    ]]>

    Известно пять клинических ситуаций, когда можно пропальпировать желчный пузырь: а) острый холецистит - желчный пузырь увеличен, напряжен, болезненный, поверхность гладкая, прощупывается на фоне напр...

    ]]>
  • Холедохолитиаз
    ]]>

    Холедохолитиаз - наличие конкрементов в общем желчном протоке. Развивается у 10-25% больных желчнокаменной болезнью. В большинстве случаев конкременты попадают в общий желчный проток из желчного пуз...

    ]]>
  • Брюшина (общие сведения)
    ]]>

    Брюшина (peritoneum) - это тонкая соединительно-тканная оболочка, покрывающая стенки брюшной полости и поверхности размещенных в ней органов. Различают органную (висцеральную) брюшину, покрывающу...

    ]]>
  • Этиология и патогенез перитонита
    ]]>

    Этиология и патогенез острого перитонита чрезвычайно сложные и многокомпонентные. В его развитии принимают участие многочисленные механизмы повреждений и защиты. В патогенезе острого гнойного воспа...

    ]]>
  • Тазовые абсцессы
    ]]>

    Тазовые абсцессы возникают вследствие инфицирования самых нижних отделов брюшной полости, куда экссудат попадает под действием силы тяжести ...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Гнойный менингит ]]>

Гнойное воспаление оболочек мозга (meningitis purulenta) вызывают различные гноеродные микроорганизмы (менингококк, стрептококк, стафилококк), попадающие ...

]]>
Признаки гидроцефалии ]]>

Типичные признаки гидроцефалии - ускореный рост окружности головы, визуально определяется гидроцефальная форма черепа, аномально увеличенного в объёме. Также, признаки гидроцефалии...

]]>
Причины и симптомы ТИА ]]>

Причины транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов в основном совпадают. Большинство транзиторных ишемических атак происходят, когда кровяной сгусток (тромб) или жировой материа...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Желчные свищи ]]>

Желчные свищи образуются чаще после неудачных операций на желчных путях. Значительное отделение желчи из свища может привести к истощению больного. Для за...

]]>
Мочевые свищи ]]>

Мочевые свищи разделяются на мочеточниковые свищи, свищи мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Свищи мочеиспускательного канала являются обычно ре...

]]>
Катетеризация мочевого пузыря ]]>

Показания для катетеризации мочевого пузыря в амбулаторных условиях возникают обычно при острой задержке мочи, а также необходимости промывания пузыря и введения в него лекарственных средств по соотве...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Лечение гнойных ран ]]>

При наличии гнойной раны в первую очередь производят тщательную хирургическую ревизию. Рану широко раскрывают, удаляют из нее инородные тела, распадающиеся и омертвевшие ...

]]>
Физические способы лечения ран. Часть 3 ]]>

Мазевые повязки. Эти повязки применяют в период развития грануляций и эпителизации раны. Повязка состоит из марли, поверхность которой, прилегающая к ране, смазана мазью, не разд...

]]>
Вливания и впрыскивания ]]>

Многие лекарственные вещества и растворы вводят парентерально: подкожно, внутривенно, внутримышечно, в костный мозг и т. д. ...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Ранение сердца ]]>

Ранения сердца наблюдаются при колото-резаных и огнестрельных ранах. В 88% случаев бывают ранены желудочки, в 12% — предсердия. При всяком подозрении на р...

]]>
Врожденные пороки сердца ]]>

Эти пороки характеризуются нарушением кровообращения в результате неправильного развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном периоде. Основной причиной врожде...

]]>
Перикардиты. Острый перикардит ]]>

Острый перикардит. Острое воспаление околосердечной сумки — перикардит чаще всего возникает при ревматизме, реже — при других заболеваниях (туберкулез, ин...

]]>

ОртопедияОртопедия

Остеомиелит (osteomyelitis) ]]>

Остеомиелитом называют воспаление костного мозга и кости. Возбудителем остеомиелита является стафилококк, реже стрептококк или другой вид гноеродных бакте...

]]>
Бурсит (bursitis) ]]>

Бурситом называется воспаление слизистых сумок, расположенных над костными выступами в области суставов, в местах постоянного трения или давления. Бурсит ...

]]>
Лечение костно-суставного туберкулеза. Часть 4 ]]>

Исходы лечения костно-суставного туберкулеза весьма различны: во многих случаях, особенно у детей, при своевременной диагностике и п...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Плоскоклеточная папиллома ]]>

Плоскоклеточная папиллома развивается из многослойного плоского эпителия и представляет собой опухоль, состоящую из этого эпителия и соединительнотканной стромы. Клинически она имеет вид сосочкового р...

]]>
Рак губы. Признаки рака губы ]]>

Статистические данные свидетельствуют о том, что раковые опухоли губы и органов полости рта возникают большей частью у мужчин в возрасте 40—60 лет, но встречаются и в более молодом возрасте...

]]>
Дифференциальная диагностика доброкачественных опухолей слюнных желез со злокачественными ]]>

Необходимость дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей со злокачественными обусловливается некоторыми сходными их клиническими проявлениями, главным образом в начальной стадии развития...

]]>

]]>