Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 6951



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Хронический аппендицит и его лечение

    Хронический аппендицит. Чаще всего хронический аппендицит развивается после приступа острого аппендицита (остаточный аппендицит). Выделяют хронический рец...

  • Хронический (рецидивирующий) холецистит

    После перенесенного приступа острого холецистита часто отмечаются повторные, менее выраженные приступы болей. Прием жирной пищи нередко вызывает обострение процесса и прис...

  • Фаза сокращения желчного пузыря

    Вторая фаза — фаза сокращения желчного пузыря и, эвакуации. Эта фаза позволяет изучить сократительную (моторную) функцию желчного пузыря, обнаружить мелкие конкременты и в ряде ...

  • Фаза наполнения желчных путей

    Первая фаза — фаза наполнения желчных путей. Снимки производят через 15, 30, 45 минут после введения контрастного вещества. Больной   находится в положении лежа, лучше на животе ...

  • Дифференциальный диагноз геморроя

    Геморрой следует дифференцировать прежде всего с опухолями анального канала и ампулярного отдела прямой кишки. Дискомфорт в анальном канале, болезненность, кровотечение и др. могут быть ранними симпто...

  • Большая культя пузырного протока

    Следует помнить, что относительно отрицательный результат внутривенной холангиографии может наблюдаться при внутренних желчных свищах, а также редко при резко спастическом состоянии общего желчного...

  • Раннее наполнение протока

    С другой стороны, раннее наполнение протока контрастным препаратом при небольшом его калибре также может говорить о повышении тонуса сфинктера Одди...

  • Язвенная болезнь - причины возникновения

    Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - хроническое заболевание с течением, которое характеризуется секреторными, моторными и трофическими изменениями желудка или ДПК с образование...

  • Лабораторные методы исследования при хроническом панкреатите

    Анализ крови - умеренная гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, увеличение амилазы и липазы в крови и моче, билирубинемия, уменьшение количества белков и их фракций в крови, ув...

  • Лапароскопия

    Лапароскопия длительное время не была широко распространена: не было достаточно хорошей специальной аппаратуры, использовались для этой цели лишь цисто и торакоскопы. Несовершенство методики приводило...

КомментарииКомментарии

Комментарий к статье «Забрюшинные кровоизлияния»
Добавил(а): Bloody Mary
Дата: 2015-07-06

Как раз недавно попадалась тема забрюшинная гематома когда задачи по хирургии с ответами решала. Не самый простой вопрос, честно сказать!

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Проникающие огнестрельные раны мозга ]]>

Клиническая картина проникающих огнестрельных ран мозга характеризуется разнообразными симптомами, которые могут меняться в зависимости от течения раневого п...

]]>
Лечение огнестрельных ранений головы и мозга ]]>

От своевременной и правильно оказанной первой помощи зависит течение и исход ранения. Первая помощь сводится к наложению повязки на...

]]>
Ишемический инсульт ]]>

Чаще всего причиной ишемического инсульта бывает или тромбоз сосуда, или его эмболия - облитерация. Тромбоз, как правило, развивается в кровеносном сосуде, сужение просвета которог...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Диагноз туберкулеза почек ]]>

Диагноз туберкулеза почек ставят на основании анамнеза, указанных выше клинических симптомов и ряда диагностических исследований. С уверенностью диагноз т...

]]>
Камни печеночного и желчного протоков ]]>

Операционная холангиография и манометрии дают чрезвычайно цепные данные о характере патологического процесса. Они позволяют выявить камни печеночного и общего желчного протоков, ...

]]>
Пункция мочевого пузыря в урологии ]]>

Пункцию мочевого пузыря производят при острой задержке мочи, когда невозможно выпустить ее резиновым или металлическим катетером. Предварительно перкуторно определяют верхнюю границу растянутого мочой...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Резаные раны ]]>

Раны — это механическое повреждение тканей, при которых нарушается целость покровов (кожи, слизистых оболочек), а часто — и глубжележащих тканей и органов...

]]>
Заживление под струпом ]]>

Поверхностные повреждения кожи (ссадины, царапины) нередко заживают под струпом. Струп в виде темно-коричневой корочки образуется при высыхании на поверхности раны крови и ли...

]]>
Пункция вены ]]>

Пункция вены. Венепункцию производят для кровопускания, для переливания крови и кровезамещающих растворов, введения в кровяное русло лекарственных веществ ил...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Подготовка сердечно-сосудистой системы ]]>

Перед небольшими операциями (грыжесечение, аппендэктомия и др.) у лиц с нормальной сердечно-сосудистой системой специальной подготовки не требуется, необходим только контроль...

]]>
Синусовая тахикардия ]]>

Синусовая тахикардия - это учащение синусового ритма в первые часы после инфаркта миокарда отмечается довольно часто, но наибольшей выраженности оно достигает к концу первых суток и в последующие дни...

]]>
Нарушения проводящей системы сердца ]]>

В последние годы, благодаря многочисленным исследованиям, значительно уточнена анатомия проводящей системы сердца, пересмотрены электрофизиологические принципы проведения импульса, разработана...

]]>

ОртопедияОртопедия

Острый и хронический серозный артрит. Часть 1 ]]>

Острое серозное воспаление сустава характеризуется скоплением в его полости прозрачной серозной или слегка мутноватой серозно-фибринозной жидкости. Острый артрит<...

]]>
Тендовагинит 5-го пальца, локтевой тенобурсит ]]>

Переход сухожильного влагалиша сгибателей V пальца непосредственно в локтевую синовиальную сумку обусловливает быстрое распространение инфекции при гнойном воспалении сухожилия сгибателей V пальца и р...

]]>
Пункция плечевого сустава ]]>

В амбулаторно-поликлинических учреждениях пункцию плечевого сустава производят для новокаиновой анестезии перед вправлением вывиха плеча, а также при лечении плече-лопаточного периартрита...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Метастазирование опухолей ]]>

Метастазирование опухолей связано с их инфильтрирующим, злокачественным ростом. При этом разрушаются стенки кровеносных и лимфатических сосудов в опухолев...

]]>
Дифференциальная диагностика рака нижней челюсти с диффузной формой эозинофильной гранулемы ]]>

Необходимость дифференциальной диагностики рака нижней челюсти с диффузной формой эозинофильной гранулемы обусловливается тем обстоятельством, что рак нижней челюсти в развитой стадии...

]]>
Рак верхней челюсти. Симптомы ]]>

На верхней челюсти раковые опухоли встречаются чаще, чем на нижней, преимущественно у мужчин в возрасте после 40 лет. По гистологической структуре преобладают плоскоклеточные ороговевающие раки, реже ...

]]>
EnglishFrenchGermanItalianPortugueseRussianSpanish

]]>