Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 3417



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Хирургическое лечение язвенной болезни
    ]]>

    Хирургическое лечение язвенной болезни применяют при неуспехе консервативной терапии, при подозрении на переход язвы в рак, при кровотечении из язвы или ее п...

    ]]>
  • Эхинококк печени
    ]]>

    Печень является излюбленным органом, который поражается эхинококком. Это глистное заболевание, при котором в ткани печени происходит внедрение и развитие ...

    ]]>
  • Операции при желчнокаменной болезни
    ]]>

    За последнее десятилетие значительно увеличилось число первичных и повторных операций по поводу заболеваний желчного пузыря и желчных путей. Основной целью операции при желчнокаменн...

    ]]>
  • Печень в рентгеновском изображении
    ]]>

    При изучении анатомии желчных путей рентгенологическим методом необходимо учитывать, что получаемые данные зависят от способа введения контрастного вещества (пероральный, внутривенный, субопераци...

    ]]>
  • Функция желчного пузыря
    ]]>

    Максимальная концентрация желчи происходит за 14—16 часов; эта функция желчного пузыря обеспечивает поступление в кишечник в разгар пищеварения концентрированной желчи, необходим...

    ]]>
  • Расширения желчных путей
    ]]>

    Во избежание ошибки следует учитывать, что после операции луковица двенадцатиперстной кишки может перемещаться к нижней поверхности печени и занимать место удаленного желчного пузыря. Такую луко...

    ]]>
  • Дифференциальный диагноз при аппендиците
    ]]>

    В большинстве случаев диагностика острого аппендицита не представляет особых трудностей. Но, учитывая большую заболеваемость, неспецифичность большинства объективных и субъективных признаков этого заб...

    ]]>
  • Факторы, определяющие клинику перфоративных язв
    ]]>

    Факторы, определяющие клинику гастродуоденальных перфоративных язв: 1. Стадия клинического течения (шока, мнимого благополучия, перитонита). 2. Защитные особенности организма при перфорации (прикр...

    ]]>
  • Классификация хронического панкреатита
    ]]>

    Классификация хронического панкреатита по этиологическим и патогенетическим принципами: I. По этиологии: 1. Первичный хронический панкреатит. 2. Вторичный хронический панкреатит. II. По морфологи...

    ]]>
  • Болезнь Крона
    ]]>

    Наиболее частыми клиническими симптомами болезни Крона являются боли в животе, диарея, стул с примесью крови, лихорадка, потеря массы тела. У 86% больных при обострении болезни Крона отмечается умер...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Эндоскопическая операция при гидроцефалии ]]>

На данный момент в нейрохирургии приоритетное направление в лечении гидроцефалии - это эндоскопическое лечение. Существует несколько видов оперативного эндоскопического вмешательства ...

]]>
Диагностика ишемического инсульта ]]>

Диагностика ишемического инсульта осуществляется по такой схеме: Прежде всего проводится компьютерная томография (КТ), так как она практически во всех ситуациях позвол...

]]>
Автономная нейропатия. Диагностика и лечение ]]>

Медицинский осмотр и некоторые исследования проводятся для проверки на наличие признаков вегетативных нарушений и возможных причин (таких, как диабет или амилоидоз). Проводятся анализы крови для выявл...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Воспалительные заболевания почек ]]>

Воспалительные заболевания почек могут быть специфическими (туберкулез, сифилис, гонорея и др.) и неспецифическими, вызванными различными гноеродными бактери...

]]>
Пионефроз и его лечение ]]>

Пионефроз развивается в результате пиелонефрита, пиелита, туберкулеза почек, инфицирования гидронефроза и других заболеваний. Характеризуется скоплением г...

]]>
Водянка яичка и семенного канатика ]]>

Заболевание может быть приобретенным и врожденным. Травма яичка и придатка и воспалительные заболевания могут привести к острому воспалению собственной влагалищной оболоч...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Инфекция раны. Часть 2 ]]>

Наиболее опасно загрязнение раны бактериями, развивающимися при отсутствии воздуха (анаэробы). При наличии в ране кровянистых сгустк...

]]>
Повреждения покровов черепа. Ушибы ]]>

Повреждения покровов черепа. Повреждения покровов черепа могут быть открытыми (раны) и закрытыми (ушибы, кровоизлияния)...

]]>
Кровопускание ]]>

Кровопускание является лечебным мероприятием и показано при целом ряде болезненных состояний: 1) кровоизлиянии в мозг у людей с высоким артериальным давле...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Ранение сердца ]]>

Ранения сердца наблюдаются при колото-резаных и огнестрельных ранах. В 88% случаев бывают ранены желудочки, в 12% — предсердия. При всяком подозрении на р...

]]>
Перикардиты. Слипчивый перикардит ]]>

Слипчивый перикардит. Слипчивый перикардит развивается, как правило, после острого перикардита. Между стенкой сердца и перикардом образуются тяжи и спайки...

]]>
Синусовая брадикардия ]]>

Синусовая брадикардия (частота пульса при синусовой брадикардии реже 60 ударов за одну минуту). Возникает она относительно часто в первые часы развития инфаркта миокарда и обычно бывает кратковременно...

]]>

ОртопедияОртопедия

Клиническая картина при анаэробной инфекции ]]>

Клиническая картина заболевания довольно разнообразна, но при любой ее форме отмечается выраженная реакция всего организма, связанная с отравлением органи...

]]>
Бедренная грыжа. Анатомо-физиологические данные ]]>

Бедренная грыжа (hernia femoralis) - заболевание, при котором внутренние органы через бедренный канал получаются ниже пупартовой связи в области бедренного треугольника. Среди брюшных грыж, бедренные...

]]>
Классификация, клиническая симптоматика, дифференциальный диагноз бедренных грыж ]]>

Симптоматика бедренной грыжи практически не отличается от других грыж. Больных беспокоит боль в области грыжи или в животе со стороны грыжи, который иррадиирует в поясницу, ноющая боль на передне-внут...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Опухолевые грыжи ]]>

Опухолевые грыжи могут выходить из различных элементов грыжи: грыжевого мешка, содержимого грыжи, оболочек грыжи. По отношению к грыжевому мешку они подразделяются на опухоли грыжевого содержимого, о...

]]>
Срединная киста шеи ]]>

Срединная киста шеи относится к врожденным кистозным образованиям, возникающим в результате аномалий развития жаберного аппарата, его производных и щитовидной железы. Киста располагается по средней ли...

]]>
Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти с хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи ]]>

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти с хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи обусловливается следующими их общими симптомами: продолжительностью заболевания...

]]>

]]>