Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 5224



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Хронический аппендицит и его лечение
    ]]>

    Хронический аппендицит. Чаще всего хронический аппендицит развивается после приступа острого аппендицита (остаточный аппендицит). Выделяют хронический рец...

    ]]>
  • Спленомегалия. Лечение
    ]]>

    Спленомегалия, или увеличение селезенки, наблюдается при ряде общих заболеваний: малярии, некоторых болезнях крови, болезни Банти. При длительно текущей м...

    ]]>
  • Симптомы, течение и распознавание грыж
    ]]>

    Основными субъективными признаками грыжи являются более или менее выраженные боли, усиливающиеся при ходьбе, работе и различных физических усилиях. При больших грыжах от...

    ]]>
  • Функция желчного пузыря
    ]]>

    Максимальная концентрация желчи происходит за 14—16 часов; эта функция желчного пузыря обеспечивает поступление в кишечник в разгар пищеварения концентрированной желчи, необходим...

    ]]>
  • Аппендицит. Общие сведения
    ]]>

    Острый аппендицит - одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость несколько больше у женщин, преимущественно она зависит от возраста и составл...

    ]]>
  • Признаки аппендицита
    ]]>

    Начало при аппендиците острое, иногда (при внезапной закупорке отростка) внезапное. Локализуется в правой подвздошной области; во многих случаях - сначала в эпигастральной области, затем перемещается ...

    ]]>
  • Причины возникновения перфорации язв
    ]]>

    Основные причины возникновения перфорации гастродуоденальных язв можно разделить на способствующие и вызывающие. К предрасполагающим причинам возникновения перфорации гастродуоденальных язв относят о...

    ]]>
  • Симптомы хронического парапроктита
    ]]>

    Хронический парапроктит проявляется наличием свищевого хода в параректальные участке с гнойными выделениями, количество которых определяется объемом гнойной полости, которую он дренирует, а также степ...

    ]]>
  • Клиническая симптоматика перитонита
    ]]>

    Клиническое течение острого перитонита зависит от его вида, формы, стадии, количества и вирулентности возбудителя, иммунологической реактивности и резистентности, причины, вызвавшей перитонит, и други...

    ]]>
  • Сочетанная травма груди и живота
    ]]>

    Сочетанная травма груди и живота относится к числу наиболее тяжелых травм как мирного, так и военного времени. Статистические данные по этому виду травмы разноречивы. Они, как правило, отражают опы...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Вторичные симптомы болезни Паркинсона ]]>

Паркинсонизм, помимо основных, характеризуется также и множеством других симптомов. Одни из этих симптомов встречаются реже, одни чаще и бо...

]]>
Диагностика гидроцефалии ]]>

При проведении диагностики гидроцефалии применяют компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, также проводят люмбальную пункция и исследуют глазное дно ...

]]>
Транзиторная ишемическая атака ]]>

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) является нарушением функции мозга, которое длится менее чем  1 час в результате временной блокировки кровоснабжения мозга. Причины и сим...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Диагноз мочекаменной болезни ]]>

Диагноз мочекаменной болезни ставят на основании анамнестических данных (предшествующие заболевания мочеполовых органов, почечные колики, отхождение камне...

]]>
Туберкулез почек ]]>

Туберкулез почек наблюдается в виде двух форм — острой (милиарной) и хронической (кавернозной). В первом случае туберкулезный процесс в п...

]]>
Промывание мочевого пузыря ]]>

При остром и хроническом воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря (цистит), хронической задержке мочи или гноя в мочевом пузыре в качестве лечебной процедуры производ...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Зоны огнестрельной раны ]]>

В огнестрельной ране различают три зоны: зона раневого канала, далее к периферии — зона травматического некроза и, наконец, зона м...

]]>
Внутривенные вливания ]]>

Внутривенные вливания производят в вены локтевого сгиба и в редких случаях — в вены тыла кисти или стопы. Растворы в вену вливают с помощью шприца (для не...

]]>
Пункция внутрипеченочных желчных протоков ]]>

Некоторые врачи при явлениях холангита по окончании исследования вводят через иглу в желчные ходы антибиотики. Рекомендуется в неоперабильных случаях вводить через иглу в проток постоянный полиэтиле...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Ранение сердца ]]>

Ранения сердца наблюдаются при колото-резаных и огнестрельных ранах. В 88% случаев бывают ранены желудочки, в 12% — предсердия. При всяком подозрении на р...

]]>
Митральный стеноз ]]>

Митральный стеноз. Порок сердца в виде сужения митрального отверстия является наиболее частым видом приобретенных пороков. Развивается на почве ревматизма...

]]>
Экстрасистолическая аритмия ]]>

Наиболее частым видом нарушения ритма сердца при инфаркте миокарда является экстрасистолическая аритмия. Возникновение экстрасистолической аритмии обычно бывает следствием повышения возбудимости миока...

]]>

ОртопедияОртопедия

Лечение костно-суставного туберкулеза. Часть 4 ]]>

Исходы лечения костно-суставного туберкулеза весьма различны: во многих случаях, особенно у детей, при своевременной диагностике и п...

]]>
Глубокая флегмона срединного ладонного пространства кисти ]]>

Глубокая флегмона срединного ладонного пространства кисти - это флегмона клетчаточного пространства ладони между глубокой фасцией, покрывающей пястные кости, и сухожилиями сгибателей пальцев на ладони...

]]>
Пяточная шпора ]]>

Пяточная шпора представляет собой заостренный экзостоз на подошвенной поверхности пяточной кости. Причина — врожденные аномалии. Ношение стелек-супинаторов, подкладывание под пятку колец из поролона...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Организация онкологической помощи ]]>

Система здравоохранения обеспечивает планомерную и эффективную борьбу со злокачественными новообразованиями, в основу которой положены широкая профилактика и диспансерный ме...

]]>
Диагноз, профилактика и лечение зоба ]]>

Диагноз зоба в большинстве случаев не представляет затруднении. Характерно расположение опухоли, движение ее при глотании. Трудности возникают при необычн...

]]>
Дифференциальная диагностика вторичного экзофитного рака нижней челюсти с эпулисом ]]>

Необходимость дифференциальной диагностики вторичного экзофитного рака нижней челюсти с эпулисом вызывается в ряде случаев тем, что при локализации эпулиса на широком основании он, подвергаясь травме ...

]]>

]]>