Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 4059



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Запоры и поносы
    ]]>

    Запоры и поносы также могут осложнить течение послеоперационного периода. К запорам приводит атония, вялая перистальтика кишечника, часто наблюдаемая у ослабленных, неподвижно лежащих больных...

    ]]>
  • Хирургическое лечение язвенной болезни
    ]]>

    Хирургическое лечение язвенной болезни применяют при неуспехе консервативной терапии, при подозрении на переход язвы в рак, при кровотечении из язвы или ее п...

    ]]>
  • Незаживающий желчный свищ
    ]]>

    Наконец, не исключена необходимость и послеоперационной холангиографии, которая производится путем введения контрастного вещества через трубку, дренирующую общий желчный проток, или через ...

    ]]>
  • Пупочная грыжа. Классификация пупочных грыж
    ]]>

    Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) - это выпячивание, которые выходят через пупочное кольцо или переднюю брюшную стенку участка пупка. Пупочные грыжи у взрослых составляют 5-12% от всех грыж передне...

    ]]>
  • Язвенная болезнь - причины возникновения
    ]]>

    Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - хроническое заболевание с течением, которое характеризуется секреторными, моторными и трофическими изменениями желудка или ДПК с образование...

    ]]>
  • Пенетрирующая язва. Лечение пенетрирующей язвы
    ]]>

    Одной из разновидностей прикрытой перфорации является пенетрирующая язва, которая возникает в результате прогрессирования деструктивных процессов в стенке желудка или ДПК, сопровождается образованием ...

    ]]>
  • Лабораторные и инструментальные методы диагностики кишечной непроходимости
    ]]>

    1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимический анализ крови. 4. Коагулограмма. 5. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. 6. Пероральная бариевая проба Шварца. ...

    ]]>
  • Клиническая симптоматика перитонита
    ]]>

    Клиническое течение острого перитонита зависит от его вида, формы, стадии, количества и вирулентности возбудителя, иммунологической реактивности и резистентности, причины, вызвавшей перитонит, и други...

    ]]>
  • Геморрой. Лечение геморроя
    ]]>

    Среди заболеваний прямой кишки наиболее распространенным является геморрой — варикозное расширение вен подслизистой основы терминального отдела кишки с соответствующими клиническими проявлениями...

    ]]>
  • Анальный зуд. Лечение анального зуда
    ]]>

    Анальный зуд бывает первичным (идиопатическим) и вторичным, как проявление других заболеваний прямой кишки с патологическими выделениями из ее просвета. Анальный зуд приносит нередко не только неудобс...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Лечение гнойного менингита. Часть 1 ]]>

Успехи в лечении гнойных менингитов, достигнутые к настоящему времени, обязаны главным образом применению сульфаниламидов и антибиотиков (внутримышечно и в спинномозговой ...

]]>
Причины заболевания болезнью Паркинсона ]]>

Болезнь Паркинсона прогрессирует когда в области головного мозга, которая носит название черная субстанция, погибают некоторые клетки нервной системы, либо ...

]]>
Болезнь Паркинсона. Хирургическое лечение ]]>

Перед началом использования леводопы в лечении болезни Паркинсона хирургический способ лечения применяли достаточно широко. Хотя, после того как в лечении заболевания стали использ...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Закрытые повреждения почек. Лечение ]]>

При подозрении на травму почки больного госпитализируют. Первая помощь состоит в борьбе с шоком. До установления ясного диагноза наркотики применять нельзя. При легких тра...

]]>
Цистит (воспаление мочевого пузыря). Лечение ]]>

Цистит, или воспаление мочевого пузыря, возникает в результате его инфицирования. Чаще всего цистит вызывают гноеродные микробы. Развитию воспаления в пуз...

]]>
Клиническая симптоматика паховых грыж ]]>

Диагноз, главным образом, устанавливается на основании объективных симптомов. Субъективные признаки грыжи сводятся в основном к болевым ощущениям, особенно при физической нагрузке. Возникновение боли ...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Первичная хирургическая обработка ран. Часть 3 ]]>

При обработке ран большое значение имеет применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Антибиотики (пенициллин) вводят как...

]]>
Пункция вены ]]>

Пункция вены. Венепункцию производят для кровопускания, для переливания крови и кровезамещающих растворов, введения в кровяное русло лекарственных веществ ил...

]]>
Внутримышечные и внутрикожные инъекции ]]>

Внутримышечные инъекции. В мышечную ткань вследствие ее малой растяжимости нельзя вводить больших количеств жидкости. Всасывание растворов, введенных в мышц...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Ранение сердца ]]>

Ранения сердца наблюдаются при колото-резаных и огнестрельных ранах. В 88% случаев бывают ранены желудочки, в 12% — предсердия. При всяком подозрении на р...

]]>
Врожденные пороки сердца ]]>

Эти пороки характеризуются нарушением кровообращения в результате неправильного развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном периоде. Основной причиной врожде...

]]>
Тахисистолия ]]>

При предсердной и суправентрикулярной тахисистолии, особенно сочетающейся с недостаточностью кровообращения, лечение следует начинать с применения сердечных гликозидов (если нарушение ритма не вызвано...

]]>

ОртопедияОртопедия

Острый и хронический серозный артрит. Часть 2 ]]>

При травматических острых артритах, которые наблюдаются преимущественно в коленном суставе, возможны боли, нарушения функции сустава. Общее состояние боль...

]]>
Сухожильный панариций (тендовагинит) ]]>

Гнойное воспаление сухожильных влагалищ пальцев кисти, или тендовагинит, представляет собой одну из наиболее тяжелых форм панариция. Гнойный процесс в сухожильном влагалище может привести к ...

]]>
Вальгусное искривление пальца ]]>

Это наиболее частая деформация стопы, по поводу которой больные обращаются в амбулаторно-поликлинические учреждения. При этом заболевании I палец отклоняется кнаружи, а головка I плюсневой кости ...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Распространение и частота опухолей ]]>

Распространение и частота опухолей, встречающихся у человека, различны. О распространении доброкачественных опухолей точных сведений нет; гораздо точнее д...

]]>
Рак верхней челюсти. Симптомы ]]>

На верхней челюсти раковые опухоли встречаются чаще, чем на нижней, преимущественно у мужчин в возрасте после 40 лет. По гистологической структуре преобладают плоскоклеточные ороговевающие раки, реже ...

]]>
Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей слюнных желез с хроническими неспецифическими процессами ]]>

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей слюнных желез с хроническими неспецифическими процессами необходима из-за наличия таких общих симптомов, присущих обоим процессам...

]]>

]]>