Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния

Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота.

Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.

Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавление туловища между двумя плоскостями или твердыми предметами.

При забрюшинных кровоизлияниях, как правило, разрываются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены).

Объем излившейся крови зависит от массы поврежденной костной ткани, локализации перелома и степени смещения костных отломков, а также от калибра поврежденного сосуда.

Вполне естественно, что при указанных механизмах травмы вероятность одновременного повреждения органов брюшной полости и образования забрюшинных кровоизлияний велика.

Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний представляет большие трудности. Затрудняет ее шок, кровопотеря и клиническая картина «острого живота», проявляющаяся иногда и при забрюшинном кровоизлиянии.

Шок встречается у 88% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью и трудно поддается лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах.

Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, не изменяющие своих границ при перемене положения тела больного (симптом Джойса), ранний парез кишечника.

Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение 1-х суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза. Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения больного.

Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами.

Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждениях внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости часто бывает малоинформативным.

Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшных органов.

Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери часто бывают стертыми, то становятся понятными те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. С одной стороны, установление диагноза забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии,  так как она является в этом случае ненужной операцией, а с другой — отказ или промедление с операцией, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшных органов с продолжающимся кровотечением, исключить которые на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния чрезвычайно трудно, может оказаться для больного роковым.

У 12,4% пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, повреждения внутренних органов не было найдено. Причиной ошибок во всех наблюдениях было забрюшинное кровоизлияние. При сочетании переломов костей таза и позвоночника с повреждениями других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) клиническое течение забрюшинного кровоизлияния отличается особой тяжестью, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.

Многие исследователи сообщают, что только пробная лапаротомия позволяет разрешить диагностические сомнения и выявить забрюшинное кровоизлияние при отсутствии повреждения внутренних органов брюшной полости.

Особые трудности возникают при сочетанной травме, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких больных на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины). Сочетание с черепно-мозговой травмой снижает ценность такого симптома, как брадикардия при сниженном артериальном давлении.

В сомнительных случаях диагностики некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавления обширной тазовой гематомой). Неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».

Для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений брюшной полости используется также ультразвуковой метод. Методом эхолокации наиболее достоверно можно определить забрюшинные кровоизлияния, расположенные в поясничной области. Нижние гематомы удавалось обнаружить только тогда, когда они выходили за пределы таза и распространялись прокси- мальнее крыла подвздошной кости. При этом авторы указывали, что особые трудности для диагностики представляли сочетания забрюшинных кровоизлияний с повреждением внутренних органов. Решающее значение в дифференциальной диагностике забрюшинных кровоизлияний придается не отдельным клиническим симптомам или лабораторным показателям, а наблюдению за больным. С диагностической целью в настоящее время применяют методы лапароцентеза и лапароскопии.

При обнаружении забрюшинного кровоизлияния во время лапароскопии необходимо по возможности определить уровень его распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинное кровоизлияние, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения больного, а также позволяет вполне объективно определить нужный объем крови для проведения гемотрансфузий.

Лечение забрюшинного кровоизлияния — одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если во время ревизии внутренних органов разрывов не обнаружено, но имеется выраженное забрюшинное кровоизлияние, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечение при этом направлено на борьбу с шоком, парезом кишечника, восполнение кровопотери.

Другие предпочитают активную, оперативную тактику — ревизию забрюшинного пространства. Целесообразность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Малореально при забрюшинном кровоизлиянии ушивать кровоточащий сосуд, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом не находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения среди тканей, пропитанных кровью, сокращенного сосуда. Ревизия гематомы не всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тампонирования, произошедшего при неповрежденной брюшине. В то же время серьезное повреждение забрюшинных органов и сосудистых сплетений может остаться нераспознанным и кровотечение может быть остановлено только тогда, когда будут предприняты меры к его устранению.

Защитники и противники обязательной ревизии забрюшинного кровоизлияния приводят весьма веские доводы. Так, сравнивая 2 группы больных, выяснилось, что там, где производилась ревизия забрюшинного кровоизлияния, летальность составила 30%, а там, где ее не осуществляли,— лишь 10%. Авторы призывают к осторожности при постановке показаний к ревизии гематомы.

Общепринятой тактикой лечения при забрюшинных кровотечениях является массивная гемотрансфузия. Высокая травматичность перевязки внутренних подвздошных артерий значительно снижает ее ценность. Более перспективна одно- или двусторонняя люмботомия с тугой тампонадой забрюшинного околотазового пространства.

Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство.

При сочетанном повреждении паренхиматозных и полых органов вначале производят вмешательство на печени, селезенке или поджелудочной железе, затем на желудочно-кишечном тракте и лишь после этого приступают к ревизии забрюшинного пространства, остановке кровотечения, ревизии почек, крупных артериальных и венозных стволов. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибиотикотерапию, гемотрансфузии с одновременным лечением сопутствующих повреждений абдоминальных органов.

Просмотров: 4728



Смотрите также статьи из раздела «Абдоминальная хирургия»

  • Инвагинация. Обтурационная непроходимость
    ]]>

    Инвагинация. Сущность заболевания состоит во внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележащий. Чаще всего тонкая кишка внедряется в слепую, и заболевание...

    ]]>
  • Функция желчного пузыря
    ]]>

    Максимальная концентрация желчи происходит за 14—16 часов; эта функция желчного пузыря обеспечивает поступление в кишечник в разгар пищеварения концентрированной желчи, необходим...

    ]]>
  • Исследование желчных путей во время операции
    ]]>

    Помимо измерения давления, в настоящее время еще более широкое распространение получило рентгенологическое исследование желчных путей во время операции. Прямой мы называем такую ...

    ]]>
  • Послеоперационная фистулография
    ]]>

    Послеоперационная фистулография является важным объективным методом исследования.  По официальным данным, у 7 из 22 больных с помощью фистулографии были выявлены забытые камни в ...

    ]]>
  • Аппендицит. Общие сведения
    ]]>

    Острый аппендицит - одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость несколько больше у женщин, преимущественно она зависит от возраста и составл...

    ]]>
  • Кровотечения из язв желудка
    ]]>

    Кровотечения из язв - тяжелое осложнение язвенной болезни, которое обусловлено прогрессированием некробиотических процессов в язве и поступлением крови в желудочно-кишечный тракт. Частота кровотечени...

    ]]>
  • Методы диагностики при кровотечениях из язв желудка
    ]]>

    Лабораторными исследованиями выявляется снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита. В начале кровотечения эти показатели не отражают истинной ее степени, снижение их наблюдают ли...

    ]]>
  • Дифференциальная диагностика хронического панкреатита
    ]]>

    Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с: 1. Желчнокаменной болезнью. 2. Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. 3. Опухолями поджелудочной железы. 4. Хроническим коли...

    ]]>
  • Дифференциальная диагностика острого панкреатита
    ]]>

    Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят со следующими заболеваниями: Целиакограма при очаговом жировом некрозе головки и тела поджелудочной железы. Артериальная фаза: отсутствие со...

    ]]>
  • Рентгенологические методы диагностики повреждений живота
    ]]>

    Рентгенологические методы исследования позволяют не только установить характер и степень повреждения органов брюшной полости, но и дают возможность выбрать рациональные лечебные мероприятия. Экстренно...

    ]]>

Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту

НейрохирургияНейрохирургия

Ранние симптомы болезни Паркинсона ]]>

Ранние симптомы болезни Паркинсона у больных проявляются постепенно. Часто больной чувствует общее недомогание, усталость. Некоторые больные отмечают шаткос...

]]>
Ишемический инсульт ]]>

Чаще всего причиной ишемического инсульта бывает или тромбоз сосуда, или его эмболия - облитерация. Тромбоз, как правило, развивается в кровеносном сосуде, сужение просвета которог...

]]>
Транзиторная ишемическая атака. Лечение ]]>

Лечение транзиторных ишемических атак направлено на предупреждение инсульта. Оно такое же, как и после ишемического инсульта. Первым шагом в предотвращении инсульта является контроль, по возможност...

]]>

Это интересноЭто интересно

]]>

Сюда вставить код рекламного блока!



]]>

УрологияУрология

Пионефроз и его лечение ]]>

Пионефроз развивается в результате пиелонефрита, пиелита, туберкулеза почек, инфицирования гидронефроза и других заболеваний. Характеризуется скоплением г...

]]>
Повреждения органов таза. Лечение ]]>

Лечение может быть различным в зависимости от характера травмы, степени смещения отломков и сопутствующего повреждения органов тела. При переломах подвздо...

]]>
Операции по поводу фимоза ]]>

Фимоз — сужение крайней плоти, препятствующее обнажению головки полового члена. Показания к операции: затруднение мочеиспускания, упорное хроническое воспаление препуциального мешка (баланопостит), пр...

]]>

Малая хирургияМалая хирургия

Первичная хирургическая обработка ран. Часть 3 ]]>

При обработке ран большое значение имеет применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Антибиотики (пенициллин) вводят как...

]]>
Подкожные вливания ]]>

Подкожные вливания чаще всего производят в клетчатку передненаружной поверхности верхней части бедра, боковых отделов живота или подкрыльцовой области. В ...

]]>
Первичная хирургическая обработка и ушивание ран ]]>

В амбулаторных условиях производят первичную хирургическую обработку поверхностных ран с размозженными, рваными, неровными краями и сильно загрязненных землей. Раны резаные и рубленые с ровными краями...

]]>

КардиохирургияКардиохирургия

Синюшная болезнь (тетрада Фалло) ]]>

Это сложная врожденная аномалия сердца: сужение легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, правостороннее положение аорты и гипертрофия правого желудочка. Значи...

]]>
Тахисистолия ]]>

При предсердной и суправентрикулярной тахисистолии, особенно сочетающейся с недостаточностью кровообращения, лечение следует начинать с применения сердечных гликозидов (если нарушение ритма не вызвано...

]]>
Нарушения проводящей системы сердца ]]>

В последние годы, благодаря многочисленным исследованиям, значительно уточнена анатомия проводящей системы сердца, пересмотрены электрофизиологические принципы проведения импульса, разработана...

]]>

ОртопедияОртопедия

Лечение костно-суставного туберкулеза. Часть 4 ]]>

Исходы лечения костно-суставного туберкулеза весьма различны: во многих случаях, особенно у детей, при своевременной диагностике и п...

]]>
Острое воспаление суставов. Лечение ]]>

Гнойное воспаление суставов возникает в результате инфицирования через лимфатические пути из какого-либо воспалительного очага или гематогенным путем. Кро...

]]>
Тендовагинит 1-го пальца, лучевой тенобурсит ]]>

Под наркозом или внутрикостной анестезией производят вскрытие синовиальной сумки. Кожу рассекают по локтевому краю возвышения I пальца и тупо раздвигают ткани, обнажая...

]]>

ОнкохирургияОнкохирургия

Рак молочной железы. Часть 2 ]]>

Патологоанатомически опухоли отличаются большим разнообразием. По внешнему виду различают узловые формы, когда имеется один или несколько узлов, и диффузные формы, при кот...

]]>
Киста поджелудочной железы ]]>

Киста поджелудочной железы - полостное образование, наполненное жидкостью, выходит из поджелудочной железы, выстланное изнутри эпителием (настоящая) или не имеющая эпителиальной выстилки (ложная) ...

]]>
Дифференциальная диагностика сарком челюстей ]]>

Дифференциальная диагностика сарком необходима с раковыми новообразованиями, доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями с острым и подострым остеомиелитом челюстей...

]]>

]]>