Главная  >>>  Урология  >>>  Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря

Мочевой пузырь повреждается не часто из-за анатомического расположения в малом тазу (12,4%). У женщин он в основном травмируется во время родов.

Известны внутрибрюшные и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Внутрибрюшные разрывы при закрытой травме живота возникают при непосредственном (прямом) ударе в надлобковую область. Закрытые повреждения мочевого пузыря чаще всего связаны с повреждениями тазовых костей, однако встречаются и изолированные разрывы. Переплетенные в 3 направлениях мышечные волокна мочевого пузыря разрываются в поперечном направлении, вследствие чего образуется зияющая рана с неровными разорванными краями. Разрывы венозных сплетений, обильно пронизывающие стенку мочевого пузыря, приводят к довольно значительной кровопотере и возникновению одновременно множественных кровоизлияний в стенку мочевого пузыря и околопузырную клетчатку. Излившаяся в брюшную полость моча вызывает реакцию брюшины, в последующем возникает мочевой перитонит. Чаще травмируется переполненный мочевой пузырь у людей, находящихся в алкогольном опьянении. При закрытых переломах костей таза, главным образом лобковых и седалищных, мочевой пузырь повреждается у каждого десятого больного.

Открытые повреждения мочевого пузыря возникают чаще всего при огнестрельных ранениях, нередко сочетаются с повреждениями других органов брюшной полости, главным образом тонкого кишечника, прямой кишки, костей таза. Ранения мочевого пузыря в мирное время встречаются редко.

Клиника и диагностика повреждений мочевого пузыря. Симптоматика открытых внутрибрюшных и закрытых повреждений мочевого пузыря сходна.

Диагностика внутрибрюшных разрывов мочевого пузыря затруднена из-за стертости клиники з первые часы после травмы. Стерильная моча в первые 10—12 ч вызывает лишь слабое раздражение брюшины. Клиника мочевого перитонита становится ярче лишь к концу 1-х суток, в связи с чем больных оперируют с опозданием. При открытых повреждениях клиническая картина перитонита выявляется раньше. Основной симптом разрыва пузыря — дизурические расстройства. Отмечаются постоянные позывы на мочеиспускание, принимающие нередко характер тенезмов с невозможностью опорожнить мочевой пузырь.

Возникающее одновременно чувство полноты внизу живота создает впечатление полной задержки мочи. Нередко при сильном натуживании из уретры выдавливается несколько капель крови или у наружного отверстия обнаруживаются маленькие сгустки крови. Такое состояние описывается как «кровяная анурия», хотя в сущности речь идет не о прекращении выделения мочи почками, а только о невозможности мочеиспускания. «Кровавая задержка мочи» является признаком внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря. В редких случаях при внутри- брюшных повреждениях мочевого пузыря при закрытой травме живота больные могут мочиться самостоятельно, что, по-видимому, связано с закрытием раневого отверстия прилегающей петлей кишки.

В первые часы после травмы больной беспокоен, затем появляется вялость, апатия. Больной лежит в вынужденном положении на спине с разведенными и подтянутыми к животу ногами. Язык и губы сухие. Живот умеренно вздут, напряжение мышц брюшной стенки больше выражено в нижних отделах. Для повреждения мочевого пузыря характерно отсутствие симптомов его расширения при одновременной задержке мочеиспускания, так как моча изливается в брюшную полость. Последнее вызывает перитонеальную симптоматику, разлитую болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. При перкуссии можно выявить наличие свободной жидкости в боковых отделах живота и над лобком при пустом мочевом пузыре. Позднее в брюшной полости определяется свободно перемещающаяся жидкость.

При частых позывах на мочеиспускание с невозможностью опорожнить мочевой пузырь врач должен произвести пальцевое ректальное исследование, при котором можно обнаружить нависание передней стенки, инфильтрат в околопузырной клетчатке, болезненность дугласова пространства. При обнаружении этих признаков следует катетеризировать мочевой пузырь. Отсутствие мочи, как и малое ее количество, при задержке мочеиспускания с большой вероятностью указывают на скопление мочи вне мочевого пузыря (больной «мочится в себя»).

Иногда возможен выход катетера через рану мочевого пузыря в брюшную полость. В этих случаях может наблюдаться выделение большого количества мочи, окрашенной кровью и с высоким содержанием белка (до 60 ммоль/л). Альбуминурия обусловлена примесью к моче серозного экссудата воспаленной брюшины. Цистоскопия в остром периоде травмы у большинства больных невыполнима и вряд ли целесообразна. Наиболее информативным методом диагностики является рентгенологическое исследование. Вначале следует сделать обзорную рентгенограмму, которая позволит установить характер повреждения костей таза. Затем, по показаниям, производят цистографию, являющуюся наиболее ценной. После катетеризации мочевого пузыря в него вводят не менее 250 мл контрастного вещества (урографин и др.) и делают рентгенограммы в двух проекциях. При повреждении стенки мочевого пузыря контраст затекает за контуры пузыря, иногда располагается между петлями кишечника в виде отдельных пятен, мочевой же пузырь слабо контрастируется. Установив предположительно место повреждения, уточняют характер повреждения (внутрибрюшной, внебрюшинный).

Иногда с диагностической целью может быть применена пневмоцистоскопия. При внутрибрюшном повреждении мочевого пузыря после введения в него кислорода при рентгеноскопии брюшной полости удается определить скопление газа под печенью или диафрагмой.

При открытом повреждении мочевого пузыря нередко можно заподозрить его ранение из-за запаха мочи из раны. В неясных случаях, кроме указанных методов диагностики, целесообразно произвести лапароцентез, а иногда лапароскопию, которые помогают разобраться в причине возникновения дизурии. У некоторых больных до лапароцентеза уместно осуществить нисходящую урографию для выяснения состояния верхних отделов мочевого тракта.

Лечение повреждения мочевого пузыря любого характера только оперативное. Производят нижнюю лапаротомию. Из брюшной полости удаляют мочу и сгустки крови, затем проводят ревизию мочевого пузыря и других органов брюшной полости.

При проникающих ранениях живота с повреждением, мочевого пузыря и других органов вначале осуществляют оперативные вмешательства на органах брюшной полости (кишечник, печень и т. д.) после предварительного отграничения тампонами раны мочевого пузыря от остальных отделов живота.

При внутрибрюшных ранениях мочевого пузыря после иссечения краев раны ее ушивают двух- или трехрядными швами. Если применяется нерассасывающийся шовный материал, то швы проводят через серозную и мышечную оболочки, слизистая оболочка не захватывается (отложения мочевых солей на швах).

Некоторые вопросы оперативной тактики хирурги решают по-разному. Одни рекомендуют заканчивать операцию ушиванием разрыва стенки мочевого пузыря и наложением цистостомы, другие успешно применяют постоянную катетеризацию. Сторонники наложения надлобкового свища считают, что постоянный катетер не обеспечивает при горизонтальном положении больного полного опорожнения пузыря. Сторонники же постоянной катетеризации утверждают, что послеоперационный период у больных протекает легче и выздоровление наступает в среднем на 5 дней быстрее, чем после наложения цистостомы.

Наш опыт показывает, что при закрытых внутрибрюшных повреждениях мочевого пузыря достаточно эвакуировать жидкость, скопившуюся в брюшной полости, тщательно ее осушить, зашить рану мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом, не захватывая при этом слизистую оболочку мочевого пузыря, и наложить надлобковый свищ с последующей активной аспирацией мочи.

По опыту Великой Отечественной войны почти у половины раненых с внутрибрюшным повреждением мочевого пузыря при вмешательстве на этом органе не производилось никаких манипуляций, направленных на обеспечение постоянного оттока мочи. В конце войны, когда хирурги накопили большой опыт лечения подобных раненых, как правило, накладывали надлобковый свищ.

При повреждении мочевого пузыря наблюдается расхождение швов мочевого пузыря, мочевые затеки. При сочетанных повреждениях возможно образование везикоректальных свищей.

Общая летальность составляет 20,2%.

Просмотров: 18095



Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту



]]>