Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Повреждения толстой кишки

Повреждения толстой кишки

Повреждения толстой кишки

Повреждения толстой кишки, как открытые, так и закрытые, следует отнести к тяжелым, осложняющимся чаще других гнойно-септическими заболеваниями, имеющими высокую летальность.

Закрытые повреждения толстой кишки. Повреждения толстой кишки по сравнению с тонкой наблюдаются в 2,4 раза реже из-за более благоприятного анатомического расположения и встречаются у 9,7% больных с повреждением живота.

Причинами закрытых повреждений толстой кишки являются автодорожная травма, падение с высоты, прямой удар в живот тупым предметом, сдавление между двумя массивными предметами.

Различают следующие формы повреждения: гематома стенки кишки и десерозирование, гематома брыжейки, разрыв брыжейки, отрыв кишки от брыжейки, разрыв стенки кишки.

Разделяют закрытые повреждения толстой кишки и ее брыжейки на «немедленные» (ушиб, внутристеночная гематома, разрыв полный и неполный, геморрагия, инфаркт) и «отсроченные» (кишечный свищ, посстравматический стеноз кишки).

Трудности распознавания закрытых повреждений толстой кишки усугубляются тем, что пострадавшие часто поступают в стационар в шоковом состоянии, иногда без сознания, с сочетанной травмой других областей тела (череп, грудная клетка, таз, опорно-двигательный аппарат) , в состоянии алкогольного опьянения.

Клиническая картина при внутрибрюшном повреждении толстой кишки характеризуется следующими симптомами: резкая боль в животе, локальная или разлитая болезненность при пальпации живота, отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки, ее напряжение, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, отсутствие перистальтических шумов, укорочение или отсутствие печеночной тупости, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, учащение пульса, сухость языка и слизистых оболочек.

При повреждении внебрюшинных отделов толстой кишки клиническая картина существенно отличается стертостью симптомов в первые часы, а иногда и дни после травмы.

При повреждении брыжейки, которое впоследствии может привести к гангрене или перфорации стенки кишки, на первый план нередко выступают симптомы внутреннего кровотечения: нарастающее беспокойство больного, вынужденное положение в постели, бледность кожных покровов, вялость больного, тахикардия, падение артериального давления, френикус-симптом.

Полностью все перечисленные симптомы встречаются редко, поэтому немаловажное значение имеют дополнительные методы исследования: рентгенологический, лабораторный и инструментальный. Диагностическая ценность первых двух методов невелика, они играют лишь вспомогательную роль. Отмечается присутствие свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии у 35,6% больных с закрытыми повреждениями толстой кишки.

Для более достоверной диагностики закрытых повреждений толстой кишки прибегают к лапароцентезу и лапароскопии.

С помощью лапароскопии определяются гематома и десерозирование толстой кишки и брыжейки, которые клинически невозможно диагностировать в ранние сроки после травмы из-за отсутствия симптоматики. Несмотря на разноречивые мнения, высказываемые в литературе, мы считаем, исходя из собственного опыта, что обнаружение во время лапароскопии гематомы стенок толстой кишки является показанием к лапаротомии.

При ушибе брыжейки с повреждением только мелких сосудов образуется небольшой циркулярный некроз стенки кишки. Интерстициальная гематома стенки толстой кишки может привести постепенно к нарушению кровообращения и последующему некрозу. Разрыв или полный отрыв кишки от брыжейки может закончиться гангреной большого сегмента кишки.

Из осложнений, возникающих при повреждениях толстой кишки, следует отметить кишечный свищ и посттравматический стеноз кишки, которые развиваются в более поздние сроки после травмы. Кишечные свищи образуются редко, главным образом при множественных повреждениях толстой кишки, локализующихся забрюшинно. Вначале возникает абсцесс в подвздошной области, а затем открывается кишечный свищ на передней брюшной стенке.

Открытые повреждения толстой кишки. Открытые ранения толстой кишки бывают касательными, слепыми, сквозными. По данным учёных, во время Великой Отечественной войны среди изолированных ранений толстой кишки чаще всего встречались ранения поперечной ободочной, слепой, нисходящей, восходящей сигмовидной и ободочной кишки; значительно реже — ранения прямой кишки (в брюшном отделе), правого и левого изгибов ободочной кишки. При сочетанных ранениях больше всего наблюдались ранения сигмовидной, поперечной ободочной и слепой кишки, а ранения прямой кишки — более чем в 2 раза чаще в сочетании с ранениями других органов.

Случаи повреждения толстой кишки в условиях мирного времени встречаются относительно редко, что не позволяет до настоящего времени выработать единую хирургическую тактику при данном виде патологии.

Травма мирного времени существенно отличается от травмы военного времени прежде всего тем, что она наносится менее скоростным снарядом, вызывающим и менее обширное макро- и микроскопическое повреждение толстой кишки, оперативное пособие оказывается в более ранние сроки. Огнестрельные ранения в мирное и военное время по своему характеру ничем не отличаются друг от друга.

Наиболее часто повреждается поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, реже сигмовидная ободочная кишка, нисходящая ободочная и восходящая ободочная, слепая и прямая кишка. При изолированном ранении толстой кишки общее состояние больного сравнительно удовлетворительное, несмотря на значительный срок, прошедший с момента ранения.

Необходимо отметить, что характерная клиника повреждений полых органов у пострадавших в первые часы после ранения в некоторой степени затушевывается шоком и кровопотерей. В более поздние сроки ярче выступают явления, свойственные перитониту (рвота, задержка стула и газов, метеоризм). Местные симптомы при проникающих ранениях живота с повреждением толстой кишки мало чем отличаются от закрытых повреждений этого органа. Почти всегда наблюдаются резкая боль в животе и локальная или разлитая болезненность, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, ослабление или отсутствие перистальтических шумов, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, учащение пульса, сухость языка и слизистых оболочек.

При открытых повреждениях внебрюшинных отделов толстой кишки клинические симптомы выражены нечетко не только в первые часы после ранения, но и в более поздние сроки.

В диагностике открытых повреждений толстой кишки в известной мере помогают проекция раны на животе и характер отделяемого.

Решающее место в диагностике повреждений толстой кишки при колото-резаных ранах в мирное время принадлежит первичной хирургической обработке раны и тщательной ревизии брюшной полости, которую предпочтительно производить из срединного доступа. Всякая задержка в проведении операции недопустима.

Хирургическое лечение повреждений толстой кишки. Предоперационная подготовка особенно необходима у больных с тяжелой формой разлитого перитонита; она должна быть кратковременной (не более 2—3 ч), но достаточно полной. Задачами предоперационной подготовки являются нормализация кровообращения и дыхания, снижение интоксикации, коррекция нарушенных обменных процессов. Для уменьшения интоксикации и борьбы с олигемией большое значение имеет капельное внутривенное вливание солевых растворов. При выраженной сосудистой недостаточности внутривенно капельно вводят 30—50 мг преднизолона.

Большинство современных хирургов, оперируя больных с разлитым перитонитом, отдают предпочтение общей анестезии с применением миорелаксантов.

При открытых повреждениях толстой кишки чаще всего применяют срединный разрез, реже — параректальный.

Операционный доступ должен быть достаточно широким, чтобы можно было произвести тщательную ревизию брюшной полости. Доступом, отвечающим такому требованию, является широкий срединный разрез, который позволяет более тщательно осуществить ревизию и осушить брюшную полость.

В начале Великой Отечественной войны большинству раненых ушивали раны толстой кишки (93,7—96,5%). По мере накопления опыта хирурги стали чаще ушивать и выводить кишку (проксимальная колостома). Резекцию применяли преимущественно при ранениях поперечной ободочной и сигмовидной ободочной кишки.

В мирное время объем хирургического вмешательства при ранении толстой кишки стал более адекватным.

Во время лапаротомии хирург должен произвести тщательную ревизию толстой кишки, обращая внимание на наличие гематом или незначительных отверстий в стенке кишки.

При обнаружении небольших гематом стенки кишки необходимо их перитонизировать, при гематомах больших размеров — произвести их ревизию, а при микроперфорации стенки — ушить отверстие. При слепых ранениях толстой кишки, когда имеются одиночные или парные отверстия, находящиеся друг от друга на расстоянии не менее 10 см, а дефект стенки не превышает половины окружности кишки, показано ушивание раны, при этом неровные и размозженные края ее иссекают.

При парных сквозных отверстиях толстой кишки находящихся на небольшом расстоянии друг от друга и занимающих более половины ее окружности, можно произвести клиновидную резекцию кишки, если брыжейка не повреждена.

Резекцию толстой кишки с анастомозом конец в конец осуществляют по весьма строгим показаниям при наличии нескольких отверстий в кишке, расположенных близко друг от друга (до 5—6 см), занимающих более половины ее окружности, и повреждении брыжейки.

Одним из основных условий для выполнения операции является ранняя доставка пострадавшего в хирургическое отделение до появления признаков перитонита.

При обширном разрушении левого изгиба или нисходящей ободочной кишки на фоне перитонита выполняют ее резекцию, центральный конец выводят в виде одноствольного ануса, периферический ушивают и погружают в брюшную полость по типу операции Гартмана.

Выбор метода операции при повреждении прямой кишки затрудняется из-за сопутствующих тяжелых травм мочеполовых органов, костей таза и позвоночника.

Одиночные небольшие раны внутрибрюшной части прямой кишки ушивают двухрядным узловым швом, после чего в области сигмовидной ободочной кишки формируют разгрузочную двухствольную  колостому. При более обширных разрушениях над ампулярной части (внутрибрюшной) показана операция типа Гартмана.

При разрыве внебрюшинного участка прямой кишки рану по возможности надо ушить с одновременным наложением двухствольной колостомы. Операцию заканчивают введением в прямую кишку газоотводной трубки, обернутой салфеткой, пропитанной мазью Вишневского. Ишиоректальное пространство через дренажные трубки активно орошают растворами антибиотиков и антисептиков. Показания к наложению первичного шва или двухэтапности операции зависят от характера повреждения толстой кишки, смежных органов и других анатомических областей, стадии перитонита, а также от тяжести общего состояния пострадавшего.

Таким образом, характер оперативных вмешательств различен и зависит от найденной патологии.

Дренирование брюшной полости — обязательная мера при повреждении толстой кишки, помогающая своевременно выявить несостоятельность швов и предупредить развитие перитонита.

Из осложнений после повреждения толстой кишки в первую очередь следует отметить перитонит, межкишечные абсцессы, нагноения ран.

В связи со сложностью патогенеза и разнообразием нарушений в организме у больных с тяжелыми формами перитонита лечение этого тяжелого заболевания должно быть комплексным и включать предоперационную подготовку, своевременную и адекватную операцию, и правильное ведение послеоперационного периода.

После вскрытия брюшной полости при наличии в ней гнойного экссудата его удаляют электроотсосом. Затем должен быть найден и ликвидирован источник перитонита.

Если патологическим очагом является ушитая рана кишки (несостоятельность швов), то к ней подводят отграничивающие тампоны. Далее приступают к последовательному тщательному туалету брюшной полости, удалению оставшегося гноя. При этом используют электроотсос, марлевые тампоны и тупферы. Все манипуляции должны производиться осторожно, так как серозная оболочка воспаленной кишки легко травмируется.

При различных перитонитах, выявляемых при широкой лапаротомии, производят промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия, фурациллином.

После осушения брюшной полости через контрапертуры в нее вводят 4 резиновых или силиконовых дренажа, по которым осуществляется перитонеальный диализ. Лапаротомную рану зашивают наглухо. При местном перитоните, когда вблизи очага процесса имеется выпот с гнилостным запахом, используют микроирригаторы для введения антибиотиков.

Тампонирование и дренирование производят после вскрытия поддиафрагмального, подпеченочного, межпетлевого и тазового абсцессов с плотной пиогенной оболочкой.

Успех операции во многом зависит от правильного послеоперационного лечения больного. Комплекс лечебных мероприятий строится на основе современных представлений о патогенезе перитонита и должен быть направлен на коррекцию патофизиологических нарушений, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Интенсивность и полнота лечебных мероприятий зависят от распространенности перитонита. При разлитом гнойном перитоните основное внимание должно быть обращено на восполнение объемного дефицита жидкости. Для этой цели наиболее подходящими являются низкомолекулярные растворы, плазма, плазмозамещающие средства, аминокислоты и кровь. Дефицит жидкости устраняется также введением 5% раствора глюкозы и солевых растворов. Объем переливаемых растворов должен соответствовать объему потерянной жидкости. Количество необходимой жидкости определяют, исходя из клинической картины и таких показателей, как гематокрит, центральное венозное давление, количество циркулирующей жидкости и выделяемой мочи.

Клиническими признаками олигемии являются возбуждение, учащение дыхания, холодная влажная кожа, частый нитевидный пульс, значительное снижение диуреза (менее 25 мл/ч), низкое пульсовое давление, метаболический ацидоз.

Для возмещения электролитов необходимо применять изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера — Локка и др. Смеси, содержащие калий, вливают при достаточном диурезе. При этом придерживаются следующего правила: при диурезе 40—50 мл/ч раствор не должен содержать калия более 30—40 ммоль/л. При необходимости поддержания диуреза применяют маннитол. При анурии, когда содержание калия в плазме выше 7 ммоль/л, pH крови снижается ниже 7,3, а мочевина превышает 50 ммоль/л, показан экстракорпоральный гемодиализ. Важное значение имеет парентеральное питание, которое должно проводиться систематически и быть высококалорийным (не менее 2500—3000 ккал в сутки). Наиболее питательными и легкоусвояемыми веществами являются жировые эмульсии и смеси аминокислот. Больным необходимо вводить анаболические гормоны (неробол, ретаболил) или пиримидиновые производные (пентоксил и др.), обладающие анаболическим действием. Для устранения нарушения микроциркуляции уместно применять трасилол (100 000—200 000 ЕД. в день) и другие препараты (антикоагулянты, стероидные гормоны). Необходимо вводить больным витамины, особенно группы В и С. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики с предварительным определением чувствительности к ним микробов, вызвавших перитонит.

В настоящее время при разлитом перитоните многие хирурги используют перитонеальный диализ. Этот метод обеспечивает благоприятные условия для достижения эффективной концентрации антибиотиков в крови и экссудате, но требует строгого динамического лабораторного контроля и коррекции. Перитонеальный диализ способствует удалению экссудата, токсинов, бактерий, продуктов тканевого аутолиза. При местном перитоните, отграничении источника инфекции тампонами, сомнении в надежности швов, наложенных на дефект в стенке кишки, он противопоказан.

Серьезное внимание должно быть уделено лечению пареза кишечника и борьбе с дыхательной недостаточностью.

Грозным осложнением разлитого перитонита являются межкишечные абсцессы, которые лечатся консервативно до того, как гнойник станет четко определяться и приблизится к передней брюшной стенке. Дальнейшее лечение — оперативное вмешательство с вскрытием и дренированием абсцесса.

Кроме перечисленных осложнений, при повреждении толстой кишки могут возникнуть кишечная непроходимость, печеночно-почечная недостаточность, особенно при большой кровопотере, пневмония и др. В позднем послеоперационном периоде наблюдаются стриктуры анастомоза и ушитых дефектов кишки.

Операция наложения толстокишечного свища должна производиться особенно тщательно, так как колостома может осложниться выпадением слизистой оболочки, сужением и ее непроходимостью, кровотечением, гангреной стенки выведенной кишки, абсцессом, мацерацией кожи вокруг нее.

Летальность, профилактика осложнений. Наиболее частыми причинами летальных исходов при травме толстой кишки являются кровопотеря, шок, перитонит и другие септические осложнения. Общая летальность при повреждении толстой кишки равна 40%.

Просмотров: 20746



Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту



]]>