Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Повреждения тонкой кишки

Повреждения тонкой кишки

Повреждения тонкой кишки

Из всех органов брюшной полости наиболее часто повреждается тонкая кишка (24,1%). Открытые и закрытые повреждения тонкой кишки встречаются почти одинаково часто. Это обусловлено рядом причин, в том числе значительной длиной кишки, ее незащищенностью и т. д.

Следует помнить, что повреждения тонкой кишки (открытые и закрытые) могут сочетаться с повреждением других органов брюшной полости, а также черепа, грудной клетки, таза, позвоночника.

Механизм закрытых повреждений тонкой кишки различен. Чаще повреждения возникают при прямом ударе в живот, сдавлении тела между двумя предметами, падении с высоты. Помимо травмирующего фактора, на характер повреждения тонкой кишки влияют степень фиксации того или иного ее отдела, состояние органа и его наполнение в момент травмы. Фиксированные отделы тонкой кишки повреждаются чаще, чем подвижные, например, подвздошная кишка травмируется чаще, чем тощая. Открытые повреждения в мирное время главным образом связаны с применением холодного оружия, редко — огнестрельного. Для огнестрельных ранений тонкой кишки характерны множественные сквозные ранения, так называемые парные, что необходимо помнить при ревизии кишки.

Характер повреждений кишечной стенки и брыжейки может быть различным: полный разрыв кишки, раздавливание, частичный надрыв (десерозирование), гематома (субсерозная, подслизистая), гематома брыжейки, разрыв брыжейки с нарушением и без нарушения кровообращения в петле кишки. Отрыв петли кишки от брыжейки на большом протяжении не только ставит под угрозу жизнеспособность стенки, но и приводит нередко к внутрибрюшному кровотечению, которое может иногда достигать критического уровня. Шок и внутрибрюшное кровотечение при изолированных повреждениях тонкой кишки наблюдались у 35% больных, при сочетанной травме — у 83%.

Клиника и диагностика. Клиническая картина при повреждениях тонкой кишки отличается разнообразием. Это зависит от характера, локализации и степени повреждения кишки, сочетания с повреждениями других органов брюшной полости и областей тела (череп; позвоночник, грудь, таз), а также от времени, прошедшего после травмы.

Из общих клинических признаков следует отметить стремление больного лежать неподвижно, при любом изменении положения боли в животе усиливаются. В первые же часы после разрыва кишки выявляются симптомы острого живота, перитонита, разлитые боли, ограничение подвижности брюшной стенки, напряжение мышц живота, исчезновение или уменьшение печеночной тупости (реже, чем при повреждении желудка), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомы раздражения брюшины. Язык, как правило, суховат; обложен. Нередко наблюдается рвота (при повреждении проксимального отдела тонкой кишки в рвотных массах может быть примесь крови). Пульс вначале может быть редким, затем учащенным, артериальное давление падает. Характерно повышение температуры и лейкоцитоз.

При ушибах и гематомах стенки кишки, без значительного кровотечения, небольших разрывах кишки, иногда прикрываемых окружающими органами, боль и другие неясные симптомы могут проявляться только в момент травмы, в последующем боль стихает, образуется так называемый светлый промежуток продолжительностью в несколько часов. Затем в зависимости от тяжести повреждения стенки кишки выявляется положительная или отрицательная динамика процесса.

При закрытой травме живота, когда вначале отсутствуют признаки повреждения полых или паренхиматозных органов и лишь затем постепенно нарастает симптоматика вялотекущего перитонита, всегда необходимо иметь в виду возможность отрыва кишки от брыжейки, даже при отсутствии признаков значительного кровотечения в брюшную полость.

Развитие перитонеальных признаков после светлого промежутка, продолжающегося 4—7 дней, может быть обусловлено постепенным нарастанием некроза стенки при нарушении кровообращения в ней (разрыв брыжейки, гематома стенки, распространение тромбоза сосудов, питающих стенку кишки).

Таким образом, изменчивость клинической картины в разные сроки после травмы, различный характер повреждений, состояние шока, а нередко и острой кровопотери затрудняют диагностику. Обманчивая видимость легкости диагностики травмы тонкой кишки иногда приводит к запоздалой операции, диагностическим ошибкам.

Кроме тщательного выявления клинических признаков, необходимы дополнительные исследования, такие, как ректальное пальцевое исследование, при котором можно выявить расслабление или зияние сфинктера, указывающие на парез нижнего отдела кишечника, выпячивание дугласова пространства из-за скопления крови или экссудата в тазу, болезненность тазовой брюшины, наконец, следы измененной крови при разрывах терминального отдела подвздошной кишки.

Не менее важно, если позволяет состояние больного, произвести рентгенологическое обследование, главная цель которого — выявить наличие свободного газа в поддиафрагмальном пространстве, свидетельствующего о разрыве полого органа.

Наконец, применение эхолокации, лапароцентеза и лапароскопии позволяет уточнить окончательный диагноз перед операцией в сомнительных диагностических ситуациях и при сочетанных повреждениях. Лапароцентез повышает при данном виде повреждений точность дооперационной диагностики до 92%, а лапароскопия — до 99,5%. Разумеется, лапароскопию следует применять в тех случаях, когда после лапароцентеза остались неразрешенными диагностические сомнения.

Поскольку и после применения инструментальных методов могут оставаться сомнения в диагнозе, хотя такая ситуация возникает редко, следует всегда помнить о диагностической лапаротомии, которая при подтверждении становится полноценным лечебным мероприятием. Во всех случаях, а при травме тонкой кишки особенно, более опасно не оперировать больного, чем выполнить диагностическую лапаротомию.

Диагностика открытых повреждений тонкой кишки менее трудна, чем закрытых, хотя и при этом виде травмы возможны ошибки. Несомненно, облегчает диагностику выявление раны в области живота. Однако ранение органов брюшной полости может произойти и при других локализациях ран. Из опыта Великой Отечественной войны известно, что у половины раненых с проникающими ранениями живота рана локализовалась именно в области живота, у другой половины входное отверстие располагалось в других областях. При сквозных ранениях по проекции раневого канала можно с большой долей вероятности установить факт проникающего ранения живота и представить возможный характер повреждения. Достоверным признаком повреждения тонкой кишки является истечение в рану кишечного содержимого. В сомнительных диагностических ситуациях в мирное время при слепых ранениях используют рентгеноконтрастное исследование — вульнерографию.

Лечение повреждений тонкой кишки. При повреждении тонкой кишки, так же как и при травме других органов брюшной полости, ранняя операция является единственным рациональным методом лечения.

Подавляющее большинство больных, как было указано выше, поступают в шоковом состоянии, поэтому прежде всего желательно вывести больного из шока, при этом противошоковые мероприятия проводят параллельно с диагностическими исследованиями. Мы считаем, что если по истечении 2 ч больного не удается вывести из шока, то его все равно надо оперировать, так как операция — наиболее эффективный метод борьбы с шоком.

Оперировать следует под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов. Наиболее целесообразна срединно-срединная лапаротомия. Органы брюшной полости обследуют в определенной последовательности. При повреждении тонкой кишки нередко обнаруживается кровь. В такой ситуации прежде всего следует осушить брюшную полость, лучше всего электроотсосом, найти источник кровотечения и остановить его. Если не повреждены печень и селезенка, то источником кровотечения могут быть поврежденные сосуды брыжейки. При разрыве тонкой кишки в брюшной полости обнаруживают тонкокишечное содержимое, которое также удаляют электроотсосом.

В одних случаях место повреждения тонкой кишки находят сразу, в других приходится тщательно просматривать весь тонкий кишечник. Ориентиром является отложение фибрина вблизи повреждения. Место разрыва кишки часто окружено воспалительным отеком. При обнаружении разрыва на это место накладывают марлевую салфетку, петлю кишки выводят на брюшную стенку и продолжают ревизию кишечника и других органов брюшной полости, выясняя объем повреждений. При открытых повреждениях ранения кишки чаще всего бывают множественными и, как правило, парными.

В связи с тем что открытые и закрытые повреждения тонкой кишки могут сопровождаться повреждениями других органов брюшной полости или других областей тела, объем оперативного вмешательства определяют только после тщательной ревизии всех органов брюшной полости, включая и мочевой пузырь. После ревизии в боковые каналы и малый таз ставят большие тампоны, которые, с одной стороны, в течение операции будут отсасывать экссудат, с другой — защищать брюшную полость от дальнейшего инфицирования.

Выбор объема операции и последовательность оперативных пособий зависят от характера обнаруженных повреждений и состояния больного. Общие принципы хирургической тактики после обнаружения повреждений сводятся к ликвидации источника кровотечения, а затем к устранению источника поступления в брюшную полость кишечного содержимого как причины развития перитонита; восстановлению нормальной проходимости кишечника; тщательному осушиванию брюшной полости; введению в нее антибиотиков широкого спектра действия. Объем хирургического вмешательства должен быть по возможности минимальным, особенно у больных с сочетанными и множественными повреждениями.

Наиболее частым видом операции является ушивание разрыва кишки.

Резекцию тонкой кишки допустимо производить только при множественных ранениях, расположенных близко друг к другу, при обширных разрывах кишечной стенки или отрывах кишки от брыжейки.

Перед ушиванием раны кишки рекомендуется обязательное иссечение размозженных тканей и сомнительных в отношении жизнеспособности краев раны кишки. Это дает лучшие результаты. Заключительным этапом операции являются тщательный туалет брюшной полости, удаление кишечного содержимого, сгустков крови и экссудата, промывание большим количеством изотонического раствора хлорида натрия фурациллином. Дренажи ставят по показаниям. С целью профилактики и лечения перитонита при ранении кишки в брюшной полости оставляют дренажи для введения антибиотиков.

Осложнения, исход. Ближайшими послеоперационными осложнениями, кроме перитонита, могут быть атония желудка, кишечника, метеоризм, а в более тяжелых случаях — динамическая непроходимость, нагноение и расхождение брюшной стенки, эвентрация кишечника, тромбоэмболические осложнения, острая почечная недостаточность, образование кишечных свищей, внутрибрюшных гнойников (под диафрагмой, между петлями кишок, в малом тазу). Исходы операций при повреждении тонкой кишки во многом зависят от сроков оперативных вмешательств. Чем раньше произведена операция, тем лучше ее результаты.

Послеоперационная летальность при закрытых и открытых повреждениях тонкой кишки составляет 19,3%. Большая летальность отмечается в группе больных с закрытой травмой тонкой кишки (26,4%), меньшая (6,5%) — в группе больных с открытой травмой. Это объясняется следующим образом: в мирное время открытые повреждения тонкой кишки менее тяжелы, чем закрытые; диагностика их значительно легче, в связи с чем эти больные оперируются в более ранние сроки, чем больные с закрытой травмой тонкой кишки.

Исходы операции также зависят от объема повреждений и, следовательно, объема оперативных вмешательств: после ушивания ран кишки летальность составляет 6,5%, а после резекции — 22,4%; после резекции тонкой кишки менее 50 см наблюдалась меньшая летальность (22%), чем после резекции кишки более 50 см (68%).

Главная причина смерти — перитонит, развившийся или из-за позднего обращения и поздно произведенной операции, или от несостоятельности швов анастомоза. Другие причины смерти: шок в раннем послеоперационном периоде с сочетанными и множественными повреждениями, невосполнимая кровопотеря, тромбоз мезентериальных сосудов, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии. Причина высокой летальности при повреждениях тонкой кишки, так же как и при повреждениях других органов брюшной полости, объясняется увеличением числа больных с тяжелой множественной и сочетанной травмой.

Просмотров: 22027



Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту



]]>