Главная  >>>  Абдоминальная хирургия  >>>  Клиника и диагностика повреждений живота

Клиника и диагностика повреждений живота

Клиника и диагностика повреждений живота

Частота повреждений живота среди других травм составляет 4—5%.

Виды травм, влекущих за собой повреждение живота, разнообразны.

По нашим данным, жертвами травматизма в основном являются мужчины в возрасте от 21 года до 50 лет.

Частота изолированных, множественных и сочетанных повреждений органов брюшной полости представлена в специальных разделах.

Диагностика повреждений живота является одной из актуальных проблем ургентной хирургии. Частота диагностических ошибок значительна — 6,9%.

По нашим данным (1501 больной), наиболее трудны для диагностики повреждения печени, почек и селезенки.

Вместе с тем из-за неясной клинической картины возможны ненужные оперативные вмешательства. Так, нами при лапаротомии у 50 больных (2,1%) не обнаружено повреждений органов брюшной полости.

Многие симптомы закрытых и открытых повреждений живота считаются «классическими» и хорошо известны (боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга и др.).

Однако они не всегда ясно выражены.

При закрытой травме живота возникают наибольшие диагностические трудности, а при открытой в связи с наличием достоверных признаков диагностика значительно облегчается (выпадение органов, истечение в рану их содержимого). Однако следует заметить, что и эти признаки встречаются редко: по нашим данным, у 7,3% больных, по данным военного времени у 11% раненых.

Известно, что диагностические лапаротомии чаще (по нашим данным, в 4,5 раза) выполняются при открытых повреждениях, чем при закрытых. Объясняется это тем, что при открытых повреждениях недостаточно используются инструментальные методы обследования при дооперационной диагностике, которые при закрытой травме применяются чаще и позволяют значительно уменьшить число оперативных вмешательств. Клиническая картина повреждений органов брюшной полости вариабельна и может быть обусловлена рядом причин. Так, симптоматика различна при изолированном повреждении органов (паренхиматозный, полый) и может быть сходна при сочетанной травме нескольких органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В любой ситуации важно решить вопрос о показаниях к операции — будь то симптоматика кровотечения или перитонита.

Основным признаком повреждения паренхиматозного органа является, как известно, кровотечение в брюшную полость и характерная для него симптоматика на фоне незначительно выраженных местных симптомов. Наоборот, нарушение целости полого органа проявляется яркой местной симптоматикой (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга и т. д.). Разумеется, при повреждении нескольких органов брюшной полости, а также при шоке (по нашим данным, у 78% больных с травмой живота) клиническая картина усложняется, вероятность диагностических ошибок увеличивается. Особенно сложна диагностика при сочетанных повреждениях органов брюшной полости. Имеются в виду черепно-мозговая травма, при которой больной зачастую пребывает в бессознательном состоянии, переломы грудного и верхнепоясничного отдела позвоночника, ребер, костей таза, могущие симулировать острый живот из-за рефлекторных реакций брюшины на травму плевры, забрюшинную гематому и т. д.

Для уточнения диагноза и правильной тактики важно знать не только механизм травмы (удар в живот, сдавление, падение с высоты), но и время, прошедшее с момента травмы (динамика клинических проявлений, своевременная операция).

Жалобы на боли в животе, наличие ссадин, гематом, ран на передней брюшной стенке, учащенный пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление, бледность кожных покровов, сухой язык, отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки — симптоматика, заставляющая думать о катастрофе в животе, Выявляемое при дальнейшем обследовании напряжение передней брюшной стенки, иногда локализованное, иногда разлитое, сочетающееся с резкой болезненностью при пальпации, подтверждает диагноз. Для его уточнения важно выявить следующие симптомы: исчезновение печеночной тупости, появление жидкости в отлогих местах живота; симптомы Менделя (болезненность при перкуссии передней брюшной стенки), Джойса (изменение перкуторных данных при перемене положения тела — поворот на бок), состояние мочеиспускания (задержка мочи, диз- и гематурия) , особенно у больных в бессознательном состоянии (катетеризация мочевого пузыря, микроскопическая и макроскопическая оценка мочи, количество мочи); ректальное и вагинальное исследования, которые позволяют решить вопрос о дальнейшей тактике, а именно, продолжать ли обследование дальше, прибегнув к инструментальным методам, или выбрать какой-то конкретный вид вмешательства.

Таким образом, если при клиническом обследовании ясен диагноз, то больного готовят к операции. Если на основании клинического обследования нет уверенности в диагнозе, то необходимо дообследовать больного дополнительными методами (лабораторные, рентгенологические, радиологические, инструментальные и др.). Предпочтение следует отдать инструментальным методам исследования, позволяющим установить ранний окончательный диагноз.

Однако в связи с особенностью современной травмы живота, а именно возрастанием числа больных с сочетанной травмой, поступающих в тяжелом состоянии, меняется ситуация, а также и последовательность диагностического поиска: определяется наиболее тяжелое повреждение, которое в момент обследования является ведущим. Далее предпринимаются реанимационные мероприятия в соответствии с предварительным диагнозом. Иногда складывается ситуация, когда реанимационные мероприятия не помогают и состояние больного остается тяжелым: гипотония, сохраняющаяся или нарастающая тахикардия, гиповолемия, не поддающиеся коррекции, и т. д. В таких случаях, когда клиническая картина не соответствует выявленным повреждениям других областей тела (череп, грудь, таз, позвоночник), реанимационные комплексные мероприятия не улучшают состояния больного и выявляется отрицательная динамика, нужно думать о повреждении органов брюшной полости, в первую очередь о внутрибрюшном кровотечении или забрюшинной гематоме. Дифференцировать забрюшинную гематому на основании клинических данных чрезвычайно трудно, нередко невозможно. Из дополнительных методов самым информативным является лапароскопия.

Просмотров: 5026



Добавьте свой комментарийДобавьте свой комментарий











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту



]]>